Приложение 4. Анкета

Приложение 4
к Положению о резерве
управленческих кадров
организаций для замещения
должностей руководителей
муниципальных учреждений
(предприятий) муниципального
образования город Покачи

Анкета
(заполняется собственноручно)

Место для фото

1. Фамилия __________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
4. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
5. Были ли Вы судимы, когда и за что

6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части:

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________ _______

8. Семейное положение в момент заполнения анкеты ____________________________

                                    (перечислить членов семьи с указанием возраста)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

10. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________

                                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _______

11. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие установленным действующим законодательством требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсном отборе.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен(согласна).

"___" __________ 20__ г.                                                        Подпись