Приложение. Акт проверки

Приложение
к Порядку осуществления контроля
за деятельностью автономных
учреждений, созданных на базе
имущества, находящегося в
собственности города Радужный

__________________________________________________________________

(наименование органа, проводившего проверку)

______________________ (место составления акта)

"___" __________ 20 __ г. (дата составления акта)

_______________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ N _________

По адресу/адресам: _______________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

Проведена _______________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(наименование автономного учреждения, фамилия, имя, отчество руководителя; фамилия, имя, отчество должностного лица учреждения, присутствовавшего при проведении выездной проверки)

Дата и время проведения проверки:

"__" ____ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __ Общая продолжительность проверки: ___________________________________

(рабочих дней/часов)

С копией приказа \ распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки выявлены:

____________________________________________________________________ ____

(указывается характер нарушений; лица, допустившие нарушения)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

нарушений не выявлено __________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Предложения и рекомендации о путях устранения выявленных нарушений, сроки устранения:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Прилагаемые к акту документы (при необходимости):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Подписи лиц и руководителей органа, проводившего проверку:

____________________________________________________________________ ____

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"____" ____________ 20 ___ г.

________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

____________________________________________________________________ __

(подпись лица (лиц), проводившего проверку)