Приложение N 4. Специальное разрешение на перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Октябрьского района

Приложение N 4
к административному регламенту

(лицевая сторона)

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ____ N ____________
на перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения
Октябрьского района

Вид перевозки: ____________________местная_________________________________________

Вид разрешения (разовое, на срок): ______________Категория груза: _____________________

Разрешено выполнить ______________ поездок в период с ___________ по ________________

по маршруту:

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________ _________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

_________________________________________________________________________ _________

Параметры транспортного средства:

Полная масса с грузом _____ в т.ч.: масса тягача ______ масса прицепа (полуприцепа)_______

Расстояние между осями _________________________________________________________________________ __________

Нагрузки на оси _________________________________________________________________________ __________

Габариты: длина ____________ ширина _______________ высота _________________________

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак):

_________________________________________________________________________ __________

Разрешение выдано: _________________________________________________________________________ __________

(наименование организации)

________________________________

(должность)

_______________ (фамилия, и., о.)

__________________ (подпись)

"_____" __________________

(оборотная сторона)

Особые условия движения:

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортным средством по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

Водитель(и) основного тягача ________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Лицо, сопровождающее груз _________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

________________________________

(должность)

_______________ (фамилия, и., о.)

__________________ (подпись)

"_____" __________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

ОГИБДД ОМВД России по Октябрьскому району

ПРОПУСК
Серия ____ N_________________

I квартал			II квартал			III квартал			IV квартал

20____

ТЯГАЧ ____________________________ (марка)	ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК________________
ПРИЦЕП __________________________ (марка)	ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК________________

Пропуск выдан _____________________________________________________________________

(наименование организации)

________________________________ (должность)

М.П.

_______________ (фамилия, и., о.)

__________________ (подпись)

"_____" __________________