Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение 1
к порядку предоставления
во временное пользование жилых
помещений гражданам Украины,
вынужденно покинувшим места
своего проживания и прибывшим
в город Радужный

Главе администрации города Радужный
__________________________________
(ф.и.о. заявителя)
__________________________________
(адрес фактического проживания
заявителя на территории города Радужный)
________________________________
(контактный телефон)

Заявление
о предоставлении жилого помещения

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу предоставить мне жилое помещение для временного проживания на период 11 месяцев.

Гражданство _____________________________________________________________

Дата и место рождения

Со мной прибыли члены моей семьи:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

__________________ __________________

      (подпись)              (дата)