Приложение 16. Согласие на проведение обследования в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Урай (для ребенка старше 15 лет)

Приложение 16
к постановлению администрации г. Урай
от 14 августа 2014 г. N 2891

Председателю территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии города Урай
_____________________________________________
от ____________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
паспорт: N ____________ выдан _______________
______________________________________________

СОГЛАСИЕ
на проведение обследования в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Урай (для ребенка старше 15 лет)

Я, ____________________________________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

Дата рождения "____" ____________ г.

Адрес проживания: _____________________________________________________________

Место учебы _________________________________________ класс ____________________

Даю согласие на проведение обследования в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии города Урай.

"____" ______________ 20 __ г.

_______________ (______________________)