Приложение 5. Акт на исполнение разрешения на производство земляных работ

Приложение 5
к порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Сургута

Акт
на исполнение разрешения на производство земляных работ от __________________ 20___ г.

Название объекта: ________________________________________________________________

(в соответствие разрешению на строительство)

Застройщик (заказчик) ____________________________________________________________

Проектная документация разработана _______________________________________________

(наименование проектной организации)

Адрес объекта: __________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ _____________

улица, дом, корпус, строение)

Строительство осуществлялось на основании разрешения

____________________________________________________________________ ____________

N ________ от "____"_________20 г.

Генеральный подрядчик:

____________________________________________________________________ ____________

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ

по договору подряда)

Объект имеет следующие основные показатели мощности, производительности, производственной площади, протяженности, вместимости, объему, пропускной способности, провозной способности, число рабочих мест и т.п.

Показатели (строительный объем, общая площадь, диаметр, протяженность, мощность, производительность и т.п.)	Единица измерения	По проекту	Фактически

Заключение:

Подтверждаем, что параметры построенного объекта соответствуют техническим регламентам и проектной документации,

Работы выполнены в полном объеме, территория благоустроена:

- асфальтобетонное покрытие _____________________________________________________

(восстановлено или не нарушалось, указать)

- отмостка (бортовой камень) ______________________________________________________

- восстановление благоустройства _________________________________________________

- восстановление озеленения ______________________________________________________

- восстановление малых архитектурных форм ________________________________________

- восстановление технических сооружений ___________________________________________

- прочие нарушения _______________________________________________________________

Приложение: (в соответствии с пунктом 3.2 настоящего порядка)

____________________________

(Застройщик)

__________________

(подпись)

_________________________

(расшифровка подписи)

"____"____________20 г.

М.П.