Приложение 6. Заявление о принятии предварительного восстановленного благоустройства объекта земляных работ

Приложение 6
к порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Сургута

кому: департамент архитектуры и градостроительства
Администрации города Сургута

от кого:________________________________________
(наименование юридического лица и ФИО руководителя
_______________________________________________
или Ф.И.О. физического лица -застройщика
_______________________________________________
планирующего осуществлять строительство, реконструкцию ОКС
_______________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации
_______________________________________________
контактный телефон)

Заявление
о принятии предварительного восстановленного благоустройства объекта земляных работ

1. Застройщик __________________________________________________________________

        (наименование юридического лица и ФИО руководителя или Ф.И.О. физического

____________________________________________________________________ ____________

лица - застройщика, юридический или почтовый адрес, контактный телефон)

2. Прошу принять предварительно восстановленное благоустройство объекта земляных работ, расположенного по адресу:______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

3. Наименование, виды, объемы предварительно выполненных работ по благоустройству территории после выполнения земляных работ:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

4. Обязуюсь устранить дефекты (просадки, провалы, деформации) в случае их образования в местах восстановленного благоустройства на объекте земляных работ в течение 24 часов с момента, когда ему стало известно об этом. Окончательное благоустройство на объекте земляных работ обязуюсь восстановить в срок до 01 июля года, следующего за осенне-зимним периодом.

____________________________ (должность)

__________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

"_____" _________________ 20____ г

М.П.