Приложение 4. Заявление на закрытие разрешения на производство земляных работ

Приложение 4
к порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Сургута

кому: департамент архитектуры и градостроительства
Администрации города Сургута

от кого:________________________________________
(наименование юридического лица и Ф.И.О. руководителя
_______________________________________________
или Ф.И.О. физического лица -застройщика
_______________________________________________
планирующего осуществлять строительство, реконструкцию ОКС
_______________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации
_______________________________________________
контактный телефон)

Заявление
на закрытие разрешения на производство земляных работ

Застройщик _____________________________________________________________________

                              (наименование организации, адрес, телефон)

Ответственное лицо: _____________________________________________________________

                                                (Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ____________

Прошу закрыть разрешение на производств земляных работ законченного строительством объекта

____________________________________________________________________ ____________

Работы выполнялись _____________________________________________________________

                             (организация, осуществлявшая работы адрес, телефон)

В соответствии с договором N от " "___..20 г.

Работы выполнены согласно акту от "_____"_________20 г. N _____

____________________________ (должность)

__________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.