Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1
к порядку выдачи и закрытия
разрешений на производство
земляных работ на территории
города Сургута

кому: департамент архитектуры и градостроительства
Администрации города Сургута

от кого:________________________________________
(наименование юридического лица и Ф.И.О. руководителя
_______________________________________________
или Ф.И.О. физического лица -застройщика,
_______________________________________________
планирующего осуществлять строительство, реконструкцию ОКС
_______________________________________________
ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации
_______________________________________________
контактный телефон)

Заявление
на получение разрешения на производство земляных работ

Застройщик ____________________________________________________________________

                               (наименование организации, адрес, телефон)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Ответственное лицо: ____________________________________________________________

                                              (Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ ___________

Прошу разрешить для производства земляных работ временно занять земельный участок площадью _______ кв. м, расположенный по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

с нарушением дорожного покрытия ___________ кв. м, асфальтового покрытия тротуара или дворовой территории __________ кв. м, с нарушением газонов, скверов _______________ кв. м.

Наименование и виды работ (протяженность (м), диаметр (мм) и др.)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

                                             (адрес, телефон)

N договора _____________________________________________________________________

Подрядная организация ___________________________________________________________

                                                   (адрес, телефон)

____________________________________________________________________ ____________

          Ф.И.О. ответственного за производство земляных работ (от подрядчика)

____________________________________________________________________ ____________

                                   (должность, телефон)

Начало производства работ:

____________________________________________________________________ ____________

Окончание работ:

____________________________________________________________________ ____________

Обязательства: объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Приложение: в соответствии с пунктом 2.4 настоящего порядка

_______________________ (должность)

__________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.