Приложение 2. Заявление для постановки граждан на учет для предоставления в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства

Приложение 2
к технологической схеме
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений
и документов для постановки
граждан на учет для предоставления
в собственность земельных участков
для индивидуального жилищного
строительства"

Регистрационный номер заявления _______________________

Номер учетного дела ___________________________________

Дата принятия решения _________________________________

Начальнику управления учёта
и распределения жилья
А.Ю. Шевченко
от гражданина(ки ) _____________________
Петрова Ивана Ивановича _______________
______________________________________

проживающего(ей) по адресу:
город Сургут, ул. Мира, дом 1, кв. 1
телефон: 89121234567
(почтовый адрес места жительства, телефон)

заявление

Прошу принять меня, Петрова Ивана Ивановича, паспорт: серия 0000 номер 123456, выданный ГОМ-1 УВД Г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области "11"_____10_____2000 г. на учет для предоставления бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии со ст.7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06.07.2005 N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории ______ инвалиды ____________________

и состою (не состою) в очередности граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору социального найма с "___" __________ 20___г., учетное дело N _______. Не состою.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности не имеем (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения, реквизиты правоустанавливающего документа),

_____ не имеем ________________________________________________________________

сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (в случае совершения указать адрес отчужденного жилого помещения, реквизиты документа).

_______ не совершали __________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи не состоим на учете в целях однократного бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 03.05.2000 N 26-оз "О регулировании отдельных земельных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" в иных городских округах, городских и сельских поселениях муниципальных районов автономного округа.

________ не состоим _____________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем земельных участков, предоставленных в аренду для индивидуального жилищного строительства до 07.01.2012.

_____ не имеем __________________________________________________________________

В настоящее время я и члены моей семьи не имеем на праве собственности земельных участков, предназначенных для индивидуального жилищного строительства

_______ не имеем ________________________________________________________________

Состав семьи:

Супруг

(супруга) ___Петрова Ирина Петровна

_________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт __1231__123456___,выданный _ ГОМ-1 УВД Г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа Тюменской области

____________________________________________________________________ ____________

"12" _____04_________2011__ г., проживает по адресу: ул. Мира, дом 1, кв. 1

____________________________________________________________________ ____________

дети: _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ____________

выданный _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

"____" _________________ _____________ г. проживает по адресу _____________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ____________

выданный ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

"____"_________________ _____________г. проживает по адресу _______________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ___________,

выданный _______________________________________________________________________

_______ "____"_________________ _____________г. проживает по адресу _______________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О. дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ___________,

выданный ______________________________________________________________________

"____" _________________ __________г. проживает по адресу ________________________

____________________________________________________________________ ____________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ___________,

выданный ______________________________________________________________________

"____"______________________г., проживает по адресу ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ____________

выданный ______________________________________________________________________

"____"_______________________г., проживает по адресу _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ___________

выданный ______________________________________________________________________

"____"_________________г., проживает по адресу ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

____________________________________________________________________ ___________,

выданный ______________________________________________________________________

"____"_________________г., проживает по адресу ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Оператор имеет право во исполнение своих обязанностей по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _____