Приложение 6. Специальное разрешение на перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного значения городского округа город Сургут

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление и выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования
городского округа город Сургут,
транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

Специальное разрешение
N _______________ на перевозку тяжеловесного и (или)
крупногабаритного груза по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения городского округа город Сургут

Вид перевозки(международная, междугородная, местная) _____________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) __________________________________________________

Разрешено выполнить _____поездок в период с______________по_______________________

по маршруту:________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________

Категория груза __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ ____________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

____________________________________________________________________ ____________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

____________________________________________________________________ ____________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом___т, в т.ч.: масса тягача____ т, масса прицепа (полуприцепа) _____________________т

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси __  __  __

__  __  __  __, т

габариты: длина_________ м, ширина____________ м, высота______________ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

____________________________________________________________________ ___________

Особые условия движения _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

Разрешение выдано ____________________________________________________________

(Наименование организации)

__________________________________

               (должность)

__________________________________ (Фамилия, И.О.)

________________________________ (подпись)

М.П.

"___"____________20________г.

Оборотная сторона специального разрешения

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный согласователем режим движения):

1.__________________________________________________________________ __________

2.__________________________________________________________________ __________

3.__________________________________________________________________ __________

А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

	водитель(и) основного тягача	_______________________________________ (Фамилия, инициалы, подпись)
	лицо, сопровождающее груз	_______________________________________ (Фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное средство осмотрено представителем перевозчика груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

____________________________________________________________________ _____

(должность)

__________________________________ (Фамилия, И.О.)

________________________________ (подпись)

М.П.

                                                      "_____"_______ ______ 20________г.