Приложение N 3. Акт проверки администрацией муниципального образования муниципального района "Боровский район" (муниципальный контроль) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Решением Боровского районного Собрания Калужской области от 24 июня 2009 г. N 62 настоящее Положение дополнено Приложением N 3

Приложение
к положению

Акт проверки

администрацией муниципального образования

муниципального района "Боровский район"

(муниципальный контроль) юридического лица,

индивидуального предпринимателя

                                 N  _________________

"____" ______________20_____ г. по адресу: ___________________

                                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид    документа с указанием реквизитов (номер, дата),   фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,    заместителя

руководителя      органа государственного      контроля (надзора), органа

муниципального   контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении

проверки) была проведена проверка в отношении: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в  том числе

фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно   действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации   юридического   лица/фамилия,

имя, отчество (в случае, если имеется), место жительства  индивидуального

предпринимателя,     государственный     регистрационный номер   записи о

государственной         регистрации      индивидуального предпринимателя,

идентификационный    номер налогоплательщика);  номер реестровой записи и

дата       включения сведений      в реестр субъектов   малого и среднего

предпринимательства)

Продолжительность проверки: ________________________________________

Правовые основания проведения проверки: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка    на положение нормативного     правового акта, в соответствии с

которым осуществляется проверка; ссылка на положения нормативных правовых

актов, устанавливающих требования, которые являются предметом проверки)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля (надзора)

                     или органа муниципального контроля)

    С копией распоряжения/приказа  о  проведении  проверки,    заверенной

должностным  лицом,  проводившим проверку  ознакомлен: __________________

_________________________________________________________________________

                  (заполняется  при проведении выездной проверки)

                  субъекта малого или среднего предпринимательства)

    Вид проверки: _______________________________________________________

                                (плановая/неплановая)

    Форма проверки: _____________________________________________________

                                       (документарная, выездная)

    Лицо(а), уполономоченное (ые) на проведение проверки: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о      согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

или среднего предпринимательства)

    Вид проверки: _______________________________________________________

                                (плановая/неплановая)

    Форма проверки: _____________________________________________________

                                       (документарная, выездная)

    Лицо(а), уполономоченное (ые) на проведение проверки: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)   должность должностного

лица (должностных яиц), проводившего(их) проверку)

    Лица, привлекаемые к проведению проверки: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

                        и/или наименование экспертных организаций)

    При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

          иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

       представителя юридического лица, уполномоченного представителя

     индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

    - выявлены        нарушения обязательных   требований или требований,

установленных      муниципальными правовыми актами: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характеранарушений; лиц, допустивших нарушения)

    - выявлены      несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о

начале осуществления  отдельных  видов  предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием   положений (нормативных)  правовых

актов) :

    - выявлены   факты  невыполнения предписании органов государственного

контроля      (надзора), органов    муниципального контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

    - нарушении не выявлено _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    Запись в     Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами    муниципального   контроля внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                              юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

    Журнал       учета проверок     юридического лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при  проведении

выездной проверки).

________________________ ________________________________________________

(подпись проверяющего)            подпись уполномоченного представителя

                      юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                      его уполномоченного представителя)

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________ ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

    С актом проверки ознакомлен(а),      копию акта со всеми приложениями

получил(а):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                      имеется), должность руководителя,

                                         иного должностного лица или

                         уполномоченного представителя юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя,

                                       его уполномоченного представителя)

                        "__ " ________________ 20__  г.  ________________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом

проверки: __________________________________

                                           (подпись уполномоченного

                                            должностного лица (лиц)

                                             проводивших проверку)