Приложение N 5. Cведения о поступлении денежных средств на специальный счет фонда референдума инициативной группы по проведению референдума (фонда референдума иной группы участников референдума)

Приложение N 5
к Инструкции
о порядке открытия, ведения и закрытия
специальных счетов фондов референдума
инициативной группы по проведению
референдума, фондов иных групп
участников референдума при проведении
референдума в Калужской области

Cведения
о поступлении денежных средств на специальный счет фонда
референдума инициативной группы по проведению референдума
(фонда референдума иной группы участников референдума)

_________________________________________________________________________

по состоянию на "___" _______________ 200__ г.

Инициативная группа по проведению  референдума  (иная  группа  участников

референдума) ____________________________________________________________

              (номер регистрационного свидетельства инициативной группы

                  по проведению референдума (иной группы участников

_________________________________________________________________________

        референдума), номер специального счета фонда референдума)

Входящий остаток:________________________________________________________

                                    (сумма прописью)

Поступило  средств  за  период:   с  "___"  _____________  200__ г.    по

"___" _____________ 200__ г.

Всего _____________________________________________________, в том числе:

                        (сумма прописью)

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств	Реквизиты, идентифицирующие организацию или лицо, осуществившее перечисление средств	Сумма в рублях	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств
Примеры заполнения формы
27.09.2006	Иванов Иван Петрович, г. Калуга, ул. Московская, 215, кв. 4, гражданин РФ	Паспорт: 2902560012, выдан ОВД Ленинского округа г. Калуги 17.01.2001	10	Собственные средства члена инициативной группы по проведению референдума	Приходный ордер
29.09.2006	Сидоров Иван Петрович, г. Калуга, ул. Генерала Попова, 7, кв. 11, гражданин РФ	Паспорт: 2902560012, выдан ОВД Октябрьского округа г. Калуги 28.04.2002	4500	Собственные средства члена инициативной группы по проведению референдума	Приходный ордер
29.09.2006	Осипов Александр Владимирович, г. Калуга, ул. Ленина, 5, кв. 17, 01.02.1958 г.р., гражданин РФ	Паспорт: 2903117906, выдан ОВД Ленинского округа г. Калуги 15.06.2000	500	Средства гражданина	Платежное поручение N ____ от ____________
29.09.2006	0ООО "Орион", дата регистрации 12.03.1999, р/с 12546634963222000001, СБ России, Калужское ОСБ N 8608, г. Калуга, ограничения отсутствуют	ИНН 4003980011	20000	Средства юридического лица	Платежное поручение N ____ от ____________
03.09.2006	Избирательное объединение "Голос", АКБ "Газэнергобанк", г. Калуга, к/с 78966390000445378860 БИК 400795786	ИНН 40219844441	50000	Средства избирательного объединения, выступившего с инициативой проведения референдума	Платежное поручение N ____ от ____________
03.09.2006	ОАО "Интек", дата регистрации 04.09.1998, р/с 30007678554000000067 КБ "Инвестбанк" ГРКЦ ГУ ЦБ РФ г. Калуги, ограничения отсутствуют	ИНН 4028766453	15000	Средства юридического лица	Платежное поручение N ____ от ____________

Уполномоченный представитель

Калужского отделения N 8608

Сберегательного банка

Российской Федерации

                                            ______________________________

                                             (инициалы, фамилия, подпись)

                                                   М.П.