Приложение N 3. Медицинская карта гражданина, оформляемого в стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение N 3
к каталогу услуг
Главы администрации Ферзиковского района
Калужской области
от 24 февраля 2009 г. N 55

Медицинская карта

гражданина, оформляемого в стационарное

учреждение социального обслуживания

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                        (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное)

Заключение  врачей-специалистов (с указанием основного   и сопутствующего

диагноза,    наличия осложнений,   сведения  о перенесенных заболеваниях,

наличии или отсутствии показаний к стационарному лечению):

терапевта _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

фтизиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

хирурга, онколога _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

окулиста ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дерматолога _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

стоматолога _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

невропатолога ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

психиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты    анализов с указанием    N и даты выдачи на  кишечную группу

инфекций,     сифилис,     дифтерию, а также   результаты обследования на

туберкулез прилагаются к медицинской карте.

Подлежит   определению в стационарное учреждение социального обслуживания

(указать профиль) _______________________________________________________

Заключение  ВКК  психоневрологического диспансера, а при   его отсутствии

районной  больницы с указанием рекомендуемого типа учреждения на руки  не

выдается, а высылается почтой.

"_____" ____________________________ г.

М.П.

Главный врач лечебного учреждения