Приложение N 1. Заявка на участие в областном смотре-конкурсе "Покупаем калужское"

Приложение N 1
к положению об областном смотре-конкурсе
"Покупаем калужское"

Заявка
на участие в областном смотре-конкурсе "Покупаем калужское"

     Прошу  включить  в  список   участников   смотра-конкурса  "Покупаем

калужское"

     Организационно-правовая форма, полное наименование  организации  или

фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество руководителя организации ____________________

_________________________________________________________________________

     Индекс,   почтовый    адрес    организации    или    индивидуального

предпринимателя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(код) ___________________________ тел./факс _____________________________

     Товарная группа/наименование товаров

          для товаропроизводителей

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Сертификат соответствия N _________________________, кем выдан _____

     для товаропроизводителей

_______________________________________, дата выдачи ____________________

действителен до _________________________________________________________

     Заявленная номинация _______________________________________________

     Контактное лицо (Ф.И.О., должность) ________________________________

_________________________________________________________________________

(код) _______________ тел./факс ________________________ контактного лица

Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя)                   М.П.

                                            "____" _____________ 201__ г.