Приложение N 4

Приложение N 4
к положению

Администрация муниципального района
"Дзержинский район"

Адрес: Калужская область, г. Кондрово,

пл. Центральная, N 1 Тел.: 3-32-14

Справка
об аннулировании адреса объекта
N _____ от "___" __________ 2010 г.

     Настоящая справка выдана ___________________________________________

                                                (кому)

о том, что на основании Постановления администрации от "___" ____________

2010 г.

для объекта адресации: __________________________________________________

                                     (наименование объекта)

в Адресном реестре аннулирован адрес объекта: ___________________________

_________________________________________________________________________

                               (адрес объекта)

Местоположение объекта

                   /----------------------------------------------\

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   |                                              |

                   \----------------------------------------------/

Масштаб 1:2000

     Адрес объекта: _____________________________________________________

Информационный оператор ____________________ ____________________________

                              (подпись)           расшифровка подписи

М.П.