Приложение N 2

Приложение N 2
к положению

Администрация муниципального района
"Дзержинский район"

Адрес: Калужская область, г. Кондрово,

пл. Центральная, N 1 Тел.: 3-32-14

Справка
о резервировании адреса объекта
N _____ от "___" _________ 2010 г.

     Настоящая справка выдана ___________________________________________

                                                (кому)

о том, что на основании Постановления администрации от "___" ____________

2010 г.

объекту адресации: ______________________________________________________

                                  (наименование объекта)

в  Адресном  реестре зарезервирован адрес (в соответствии с установленным

стандартом на структуру адреса) _________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес объекта)

     Дата регистрации: "___" ____________________ 2010 г.

     Регистрационный номер адреса _______________________________________

Местоположение объекта

                   /--------------------------------------------\

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   |                                            |

                   \--------------------------------------------/

Масштаб 1:2000

     Адрес объекта: _____________________________________________________

Информационный оператор ___________________ _____________________________

                             (подпись)           расшифровка подписи

М.П.