Приложение N 2. Направление пациента на консультацию, диагностическое исследование и лечение

Приложение N 2
к приказу МЗ РБ и БТФ ОМС
от 15 июля 2008 г. N 449/09-14/138

Направление
пациента на консультацию, диагностическое исследование и лечение
(нужное подчеркнуть)

N _____

1. Наименование ЛПУ, направившее больного ___________________________________

2. Наименование ЛПУ, куда направлен больной __________________________________

3. К какому специалисту (конкретно) ___________________________________________

4. Ф.И.О. пациента ___________________________________ Дата рождения _________

5. Место жительства _________________________________________________________

6. Данные страхового мед. полиса _____________________________________________

7. Цель направления: для дообследования, для уточнения диагноза, для подбора лечебных мероприятий и т.д. (нужное подчеркнуть или вписать) __________________________________

8. Диагноз направившего учреждения __________________________________________

____________________________________________________________________ ________

9. Перечень обязательных исследований:

- клинический анализ крови, мочи; кровь на RW-; кал на я/гл; ФЛГ;

- лицам в возрасте свыше 40 лет: сахар крови, ЭКГ;

- осмотр гинеколога (для женщин);

- при предполагаемой госпитализации: бак. анализ кала на -ОД, Salm-, мазок из зева и носа на BL-

10. Справка об эпидокружении для детей (при предполагаемой госпитализации)

11. Листок нетрудоспособности (указать дату прохождения последней КЭК) __________

ФИО лечащего врача __________________________________________________________

Зам. гл. врача по КЭР (председатель КЭК) _______________________________________

Печать Дата: "____" ______________ 20____ г.

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------

Корешок к направлению на консультацию N ________

ФИО пациента _______________________________________ Возраст ________________

Место жительства ____________________________________________________________

Врач-консультант _____________________________ ЛПУ ___________________________

Заключение: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

ФИО врача __________________________________ Дата: __________________________

Памятка для пациента

1. Пациент должен при себе иметь:

- медицинскую карту амбулаторного больного (ф. 025/у) или историю развития ребенка (ф. 112/у);

- паспорт (свидетельство о рождении ребенка);

- страховой медицинский полис (для работающих - продленный);

- листок нетрудоспособности;

- результаты дополнительных методов исследования для врачей - специалистов.

2. Родителю ребенка, направленного на предполагаемую госпитализацию, необходимо иметь на руках результаты своего обследования:

- клинический анализ крови;

- кровь на RW-;

- флюорографию;

- осмотр гинеколога (для женщин).

3. На прием к колопроктологу явиться подготовленными (памятка по подготовке на прием к колопроктологу у районных специалистов)

4. Без направления плановые больные не принимаются.