Приложение N 2. Анкета участника республиканского конкурса на звание "Лучший муниципальный служащий"

Приложение N 2
к Положению о республиканском
конкурсе на звание "Лучший
муниципальный служащий"

Форма

Анкета участника республиканского конкурса на звание "Лучший муниципальный служащий"

1. Фамилия ___________________________			Место для фотографии
Имя _______________________________
Отчество ___________________________
2.	Дата рождения
3.	Наименование органа местного самоуправления
4.	Наименование должности муниципальной службы с указанием подразделения органа
5.	Классный чин муниципальной службы с указанием даты присвоения

6. Образование: высшее/среднее профессиональное образование (нужное подчеркнуть)

Полное наименование учебного заведения
Год окончания
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому

Дополнительное профессиональное образование

Вид дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Полное наименование учебного заведения (организации)
Наименование программы (темы) обучения
Квалификация (при присвоении)

7. Ученая степень, ученое звание _______________________________.

8. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени _________________________________.

Читаете и переводите со словарем
Читаете и можете объясняться
Владеете свободно

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, предпринимательскую деятельность и т. п.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т. ч. за границей)
поступления	ухода

10. Стаж работы

Общий трудовой стаж
Стаж муниципальной (государственной гражданской) службы
Стаж работы на руководящих должностях

11. Основные (наиболее значимые) научные публикации, книги, брошюры, проблемные статьи по вопросам профессиональной служебной деятельности.

12. Работа по методическому обеспечению по вопросам профессиональной служебной деятельности (разработка методических рекомендаций, чтение лекций на консультативных семинарах, консультирование).

13. Преподавательская деятельность (наименование учебного заведения и преподаваемого курса).

14. Какими наградами (поощрениями) награжден(а) и даты награждений

Дата награждения	Награды (поощрения)

15. Наличие дисциплинарных взысканий

Дата наложения дисциплинарного взыскания
Дата снятия дисциплинарного взыскания

16. Хобби, увлечения:________________________________________.

17. Контактная информация

Номер телефона (рабочий, сотовый), адрес электронной почты

18. Мотивы участия в конкурсе ________________________________

________________________________________________________________

19. Я, ____________________________, даю согласие на использование моих персональных данных, указанных в анкете, и моей фотографии для формирования базы данных участников конкурса и передачу этих данных кругу лиц, осуществляющих отбор и формирование ранжированного списка кандидатов участников конкурса, а также на опубликование в средствах массовой информации.

"__" ________ 20__ г.		______________________
		(подпись)

МП

"__" ________ 20__ г.		____________/________________________________
		(подпись / ФИО работника кадровой службы)