Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
Президента Республики Бурятия
от 4 апреля 2011 г. N 21-рп

Форма

                                       Президенту Республики Бурятия

                                  от гражданина Российской Федерации

                             _____________________________________ ,

                                    (фамилия, имя, отчество)

                              предложенного для назначения в состав

                          Избирательной комиссии Республики Бурятия,

                                             формируемый в 2011 году

                            ________________________________________

                             (наименование субъекта права внесения

                            ________________________________________

                                предложения о назначении в состав

                            ________________________________________

                           Избирательной комиссии Республики Бурятия)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии

Республики Бурятия с правом решающего голоса.

      С положениями Федерального закона  от  12.06.2002 N 67-ФЗ "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации", Закона Республики Бурятия от 25.04.2003

N 287-III "Об Избирательной комиссии Республики Бурятия", регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

      Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 1 статьи 29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

                            ______________

                               (подпись)

                            ______________

                                (дата)