Приложение N 1. Форма согласия на применение предлагаемых народных методов оздоровления

Приложение N 1
к Порядку занятия народной
медициной и выдачи (лишения)
разрешения на занятие народной
медициной в Республике Бурятия

Форма согласия
на применение предлагаемых народных методов оздоровления

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. пациента либо законного представителя)

"__" _________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ______________

____________________________________________________________________ ______,

(адрес места жительства пациента либо законного представителя)

даю согласие на применение ко мне/к лицу, законным представителем которого

я являюсь, следующих народных методов оздоровления: _______________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

гражданином, занимающимся народной медициной,

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. гражданина, занимающегося народной медициной)

гражданином, занимающимся народной медициной, _____________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. гражданина, занимающегося народной медициной)

перед оказанием услуг в доступной для меня форме мне разъяснены цели, применяемые народные методы оздоровления, связанный с ними риск, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты применения указанных народных методов оздоровления. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от применения народных методов оздоровления полностью или частично на любом этапе оказания услуг или потребовать его (их) прекращения.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие гражданину, занимающемуся народной медициной ____________________________________,

на обработку моих персональных данных со дня подачи настоящего заявления и в течение срока действия разрешения на занятие народной медициной на территории Республики Бурятия.

(подпись)		(Ф.И.О. пациента или законного представителя пациента)
(подпись)		(Ф.И.О. гражданина, занимающегося народной медициной)
"__" _________________ г.
(дата оформления)