Приложение N 4. Карта диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проживающих и воспитывающихся в домах ребенка системы здравоохранения и образовательных учреждениях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих устройству в семью

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения и
Министерства науки и образования
N 375, N 1148 от 9 августа 2007 г.

Форма N ОЗО-Д/ус

                                  Карта

      диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

     родителей, проживающих и воспитывающихся в домах ребенка системы

      здравоохранения и образовательных учреждениях для детей-сирот

    и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих устройству

                                 в семью

1. Учреждение (ведомственная принадлежность)_____________________________

профиль  ________________________________________________________________

N_________ Адрес_________________________________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество________________________________________________

3. Дата рождения__________

4. Дата поступления_______

5. Дата обследования______

6. Наименование лечебно-профилактического учреждения

_________________________________________________________________________

     проводившей (го)диспансеризацию

_________________________________________________________________________

7. Оценка физического развития: масса (кг)_____ ; рост (см)______  ;

нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток  массы  тела,  низкий

рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть), если возможно оценить

8. Оценка психического развития (состояния):

8.1. психомоторная сфера___________________ 8.2. интеллект_______________

8.3. эмоционально-вегетативная сфера_____________________________________

9. Оценка полового развития с 10 лет:

9.1. половая формула мальчика: Р__________ Ах_________ Fa_________ ;

9.2. половая формула девочки: Р______ Мф______ Ах______ Me______ ;

- характеристика менструальной функции: Menarhe (лет, месяцев)__________

Menses (характеристика)__________________________________________________

10.  Состояние  здоровья  до  проведения  настоящего   диспансерного

обследования:

10.1 .диагноз______________________________________________(код по МКБ Х)

10.2. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

10.3. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

10.4. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

10.5. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

10.6. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

11.  Состояние  здоровья  по  результатам   проведения4   настоящего

диспансерного обследования:

11.1. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

(функциональные   отклонения   или   хроническое   заболевание;   диагноз

предварительный или уточненный;

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

11.2. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

(функциональные   отклонения   или   хроническое   заболевание;   диагноз

предварительный или уточненный;

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

11.3. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

(функциональные   отклонения   или   хроническое   заболевание;   диагноз

предварительный или уточненный;

диспансерный учет: состоял ранее или  взят  впервые) (нужное подчеркнуть)

11.4. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

(функциональные отклонения или хроническое     заболевание;  диагноз

предварительный или уточненный;

диспансерный учет: состоял ранее или  взят  впервые) (нужное подчеркнуть)

11.5. диагноз______________________________________________(код по МКБ X)

(функциональные   отклонения   или   хроническое   заболевание;   диагноз

предварительный или уточненный;

диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

12. Инвалидность: с рождения, приобретенная (указать  дату)  (нужное

подчеркнуть)

13. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные  (из  них:  туберкулез,  ВИЧ,

СПИД); новообразования; болезни крови, кроветворных органов  и  отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм;  болезни  эндокринной  системы,

расстройства  питания  и  нарушения  обмена  веществ  (из  них:  сахарный

диабет); психические  расстройства  и  расстройства  поведения  (из  них:

умственная отсталость); болезни нервной  системы  (из  них:  церебральный

паралич и др. паралитические синдромы); болезни глаза и его  придаточного

аппарата;  болезни  уха  и   сосцевидного   отростка;   болезни   системы

кровообращения; болезни органов дыхания  (из  них:  астма,  астматический

статус); болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни  костно-мышечной  системы   и   соединительной   ткани;   болезни

мочеполовой системы; отдельные  состояния,  возникающие  в  перинатальном

периоде; врожденные аномалии (из них: аномалии нервной  системы,  системы

кровообращения,  опорно-двигательного   аппарата);   последствия   травм,

отравлений и других  воздействий  внешних  причин)  (нужное  подчеркнуть)

Н.Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть)

- умственные_____________________________________________________________

- другие психологические_________________________________________________

- языковые и речевые_____________________________________________________

- слуховые и вестибулярные_______________________________________________

- зрительные_____________________________________________________________

- висцеральные и метаболические расстройства питания_____________________

- двигательные___________________________________________________________

- уродующие______________________________________________________________

- общие и генерализованные_______________________________________________

15. Группа здоровья: 1, П, III, IV, V (нужное подчеркнуть)

16. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть)

- привит по возрасту

- не привит по медицинским показаниям

- не привит по другим причинам (указать)

17. Проведены лечебно-оздоровительные и  реабилитационные  мероприятия  в

связи с заболеванием:

17.1. диагноз (код по МКБ X) :

_________________________________________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

17.2. диагноз (код по МКБ X):___________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в сййатории) (нужное подчеркнуть)

17.3. диагноз (код по МКБ X):____________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

17.4. диагноз (код по МКБ X):___________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

17.5. диагноз (код по МКБ X):____________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

18. Выполнение индивидуальной программы реабилитации для  детей-инвалидов

нет;  да:  (нужное  подчеркнуть)

19. Рекомендации по дополнительному обследованию для  уточнения  диагноза

(указать где):

какие:

20. Рекомендации по дальнейшему лечению:

20.1. диагноз (код по МКБ X):

_________________________________________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в федеральном специализированном  медицинском  учреждении,  в

дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

20.2. диагноз (код по МКБ X):___________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в федеральном специализированном  медицинском  учреждении,  в

дневном стационаре, в санатории, др.) (нужное подчеркнуть)

20.3. диагноз (код по МКБ X)____________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в федеральном специализированном  медицинском  учреждении,  в

дневном стационаре, в санатории, др.) (нужное подчеркнуть)

20.4. диагноз (код по МКБ X)___________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в федеральном специализированном  медицинском  учреждении,  в

дневном стационаре, в санатории, др.) (нужное подчеркнуть)

20.5. диагноз (код по МКБ X):____________________________________________

нет; да:  (в  амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  круглосуточном

стационаре, в федеральном специализированном  медицинском  учреждении,  в

дневном стационаре, в санатории, Др.) (нужное подчеркнуть)

21.  Потребность  в  медико-педагогической   коррекции:   не   нуждается,

нуждается  (нужное  подчеркнуть)

22. Потребность в медико-социальной коррекции:  не  нуждается,  нуждается

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. врача-педиатра________________

подпись_____________                _______________(расшифровка подписи)