Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16

Рекомендуемая форма

В окружную избирательную комиссию

одномандатного избирательного округа N ____

по выборам депутатов Народного Хурала

Республики Бурятия

или

В ________________________ территориальную избирательную комиссию

или

В участковую избирательную комиссию

избирательного участка N _____

от кандидата в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" я,

____________________________________________________________________ ________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутый кандидатом в депутаты Народного Хурала Республики Бурятия по одномандатному избирательному округу N _____________, назначаю членом ______________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование избирательной комиссии (номер избирательного округа, избирательного участка)

с правом совещательного голоса

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта

____________________________________________________________________ _________

или заменяющего его документа и дата его выдачи,

____________________________________________________________________ _________

адрес места жительства, основное место работы или службы (род занятий),

____________________________________________________________________ _________

занимаемая должность, номер телефона)

_______________ (подпись)

_______________________ (инициалы, фамилия) "_____" ______________ 20__ года