Приложение N 17. Заявление о согласии на назначение членом с правом совещательного голоса

Приложение N 17

Рекомендуемая форма

Кандидату в депутаты Народного Хурала

Республики Бурятия по одномандатному избирательному округу N ________

______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации в родительном падеже)

Заявление
о согласии на назначение членом
____________________________________________________
наименование избирательной комиссии
с правом совещательного голоса

В соответствии с Законом Республики Бурятия "О выборах депутатов Народного Хурала Республики Бурятия" я, ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество доверенного лица)

даю согласие ______________________________________________________________

(ФИО кандидата)

на назначение меня членом __________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

О себе сообщаю следующие сведения:

____________________________________________________________________ ________

(дата рождения,

____________________________________________________________________ ________

адрес места жительства, основное место работы или службы (род занятий),

____________________________________________________________________ ________

занимаемая должность, контактный телефон)

Подтверждаю соблюдение мною ограничений, предусмотренных пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

_______________ (подпись)

_______________________ (инициалы, фамилия) "_____" ______________ 20___ года