Приложение N 2. Форма заявления о ежемесячной доплате к государственной пенсии

Приложение N 2

к Положению

об установлении, выплате и перерасчете

размера ежемесячной доплаты к государственной

пенсии лицам, замещавшим государственные

должности Липецкой области и государственные

должности государственных служащих

Липецкой области

                          ___________________________________________

                          (наименование должности, инициалы и фамилия

                                руководителя государственного органа)

                          от ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          ___________________________________________

                                                (должность заявителя)

                          Домашний адрес ____________________________

                          __________________________________________,

                          телефон ___________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  областным  Законом  "О  государственный   службе

Липецкой  области"   прошу   установить   мне   ежемесячную   доплату   к

государственной пенсии (возобновить мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к

государственной пенсии), назначенной в соответствии с Законом  Российской

Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации" или досрочно

оформленной в соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости

населения в Российской Федерации".

     (нужное подчеркнуть)

     Государственную пенсию _____________________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в ___________________________________________________.

           (наименование органа социальной защиты населения)

     При замещении государственной или муниципальной  должности,  занятии

другой оплачиваемой  работой,  кроме  педагогической,  научной  или  иной

творческой  деятельности,  или  назначением   ежемесячного   пожизненного

содержания,   или   при   установлении    дополнительного    пожизненного

ежемесячного  материального  обеспечения,  обязуюсь  в   5-дневный   срок

сообщить об этом в Управление социальной защиты  населения  администрации

области  и  в  орган  социальной  защиты  населения,  выплачивающий   мне

государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

     "_____" _____________ г. ___________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     Заявление

     Принято:      _____________________ г.

Место для печати

государственного органа (при установлении доплаты

к государственной пенсии)

                          _______________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество

                              и должность работника, уполномоченного

                                        принять заявление)