Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат за электрическую энергию потребляемую для (получатель субсидии) уличного освещения города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат,
связанных с реализацией
полномочий города Липецка
в сфере освещения
улиц на 2015 год

                                         Утверждаю

                                         Руководитель

                                         ________________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)

                                         "_____" _______________ 20___ г.

                                 Заявка

                       на предоставление субсидии

   __________________________________________ на возмещение затрат

             (получатель субсидии)

                за электрическую энергию потребляемую

               для уличного освещения города Липецка

                       за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии, (руб.)	Плановое количество кВт.ч.	Месяц			С начала года			Подлежит финансированию, (руб.)
				План, (руб.)	Фактический объем выполненных работ, (руб.)	Оплачено, (руб.)	План, (руб.)	Фактический объем выполненных работ, (руб.)	Оплачено, (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Затраты на электрическую энергию, потребляемую для уличного освещения
	Итого:

Подпись ответственного исполнителя ______________________________________

                                       (подпись, расшифровка подписи)