Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидии
в городе Ельце на возмещение
расходов по уплате первого
платежа по займу на капитальные
вложения, предоставленному
некоммерческой организацией
"Липецкий областной фонд
поддержки малого и среднего
предпринимательства", на 2015 год

                              АНКЕТА

                (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации  (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _____________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Количество работающих по найму (по договору) ____________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

Сегмент рынка, на котором  предполагается  реализовывать  свою  продукцию

(город, район, Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) ______________

Из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств бюджета города Ельца ___________________

   Вышеназванная   информация,    достоверность    которой   подтверждаю,

предоставлена в администрацию города Ельца мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен(а),  что  обработка  персональных данных

может осуществляться путем сбора,  систематизации, накопления,  хранения,

уточнения (обновление, изменение),  использования, распространения (в том

числе   передачи,   в   случаях   прямо    предусмотренных    действующим

законодательством РФ) обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я   уведомлен(а)  о  своем   праве   отозвать  согласие  путем  подачи

в   администрацию   города  Ельца   письменного  заявления.  Подтверждаю,

что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности  в  области  защиты

персональных данных мне разъяснены.

   Кроме того, я уведомлен(а), что администрация города Ельца имеет право

предоставлять   информацию   по   официальному    запросу   третьих   лиц

в установленных Законом случаях.

Подпись

М.П.