Приложение N 2. Анкета индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат
субъектов малого и среднего
предпринимательства на государственную
регистрацию изобретений, полезных
моделей, промышленных образцов,
программ для ЭВМ, баз данных,
топологий интегральных схем,
товарных знаков и знаков обслуживания,
наименований мест происхождения
товаров по приоритетным видам
деятельности на 2015 год

                                 АНКЕТА

                       индивидуального предпринимателя

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес по месту жительства (регистрации) _________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Сайт, адрес электронной почты ___________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,    кем,    когда   зарегистрирован,

регистрационный номер ___________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции (оказываемых услуг)

_________________________________________________________________________

Количество рабочих  мест  на  дату,  предшествующую  дате  подачи  заявки

_________________________________________________________________________

Средняя  заработная  плата на дату,  предшествующую  дате  подачи  заявки

_________________________________________________________________________

Вышеназванная   информация,     достоверность     которой    подтверждаю,

предоставлена Департаменту.

Я уведомлен(а) о своем праве отозвать  согласие на обработку персональных

данных, путем подачи в Департамент письменного заявления.

Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)   с   положениями   Федерального  закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права  и  обязанности

в  области   защиты  персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,

я уведомлен(а),  что  Департамент  имеет право  предоставлять  информацию

по официальному запросу третьих лиц в установленных Законом случаях.

Подпись

М.П.