Приложение N 5. Заявление о заблокировании обрабатываемых персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к правилам
рассмотрения запросов
субъектов персональных данных
или их законных представителей
в администрации города Липецка

                                                     Главе города Липецка

                                                          М.В. Гулевскому

                                     от _________________________________

                                                (ф.и.о. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя)

                             Заявление

В  соответствии  со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных", прошу  заблокировать обрабатываемые Вами мои

персональные данные: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать перечень персональных данных, которые необходимо заблокировать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок: ___________________, в связи с _________________________________

________________________________________________________________________.

          (указать причину блокирования персональных данных)

Ответ прошу направить в ______________ форме по адресу __________________

_________________________________________________________________ в срок,

предусмотренный   Федеральным    законом    от   27.07.2006      N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_____________                     ___________________/___________________

    (дата)                            (подпись)             (ФИО)