Приложение N 2. Акт обследования (жилого помещения, многоквартирного дома)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Положению
о межведомственной комиссии по оценке
и признанию помещений жилыми помещениями,
жилых помещений пригодными (непригодными)
для проживания и многоквартирных домов
аварийными и подлежащими сносу или реконструкции,
расположенных на территории
городского поселения города Грязи

Грязинского района

                                       Акт

          обследования (жилого помещения, многоквартирного дома)

N __________                                       ______________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

    (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

________________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

     местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                          (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела  обследование  жилого   помещения,   многоквартирного  дома  по

заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения, многоквартирного

дома

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                        год ввода в эксплуатацию)

   Краткое описание состояния жилого помещения, многоквартирного дома,

инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к

зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Оценка результатов проведенного  инструментального  контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

_________________________________________________________________________

         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                какие фактические значения получены)

   Рекомендации межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по  результатам   обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Приложение к акту:

   а) результаты инструментального контроля;

   б) результаты лабораторных испытаний;

   в) результаты исследований;

   г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

   д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)

_____________________ ___________________________________________________

     (подпись)                             (ф.и.о.)