Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с выполнением работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения и иллюминации города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат, связанных с реализацией
полномочий города Липецка в сфере освещения
улиц на 2016 год

                                          "Утверждаю"

                                          Руководитель

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                          "_____" ______________ 20___ г.

                                 Заявка

         на предоставление субсидии ________________________

                                      (получатель субсидии)

    на возмещение затрат, связанных с выполнением работ по содержанию,

           эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения

                      и иллюминации города Липецка

                       за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии, руб.	Регистрац. номер соглашения	месяц			С начала года			Подлежит финансированию, руб.
				План, руб.	Фактические затраты, руб.	Оплачено, руб.	План, руб.	Фактические затраты, руб.	Оплачено, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Фактические затраты по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения города Липецка
2.	Фактические затраты по содержанию, эксплуатации и ремонту и иллюминации
3.	Фактические затраты по капитальному ремонту объектов наружного освещения и иллюминации
	Итого:

Подпись ответственного исполнителя ______________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

Н.А. Новиков