Приложение N 4. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат за электрическую энергию потребляемую для уличного освещения города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат, связанных с реализацией
полномочий города Липецка в сфере освещения
улиц на 2016 год

                                           "Утверждаю"

                                           Руководитель

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                           "____" ______________ 20___ г.

                               Заявка

         на предоставление субсидии ________________________

                                      (получатель субсидии)

     на возмещение затрат за электрическую энергию потребляемую для

                    уличного освещения города Липецка

                        за _______________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии, (руб.)	Плановое количество кВт.ч.	Месяц			С начала года			Подлежит финансированию, (руб.)
				План, (руб.)	Фактические затраты за электроэнергию, (руб.)	Оплачено, (руб.)	План, (руб.)	Фактические затраты за электроэнергию, (руб.)	Оплачено, (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Затраты на электрическую энергию, потребляемую для уличного освещения
	Итого:

Подпись ответственного исполнителя ______________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

Н.А. Новиков