Приложение 2. Форма извещения о пациенте с хронической почечной недостаточностью для проведения амбулаторного гемодиализа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения области
"Об организации медицинской помощи
больным с заболеванием почек"

                      Форма извещения

                 о пациенте с хронической

           почечной недостаточностью для проведения

                  амбулаторного гемодиализа.

Название мед. организации проводящей диализ

Адрес:	Телефон:
Извещает о вновь принятом пациенте (или о выбытии пациента) для проведения амбулаторного гемодиализа (нужное подчеркнуть)

Фамилия:
Имя:
Отчество:
Диагноз основного заболевания:

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Дата рождения:

Группа инвалидности:
Адрес места жительства:

Расписание проведения гемодиализа:
Продолжительность диализа	День недели	Смена

Главный врач мед. организации

Дата:

<< Приложение 1. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций при оказании медицинской помощи больным с заболеваниями почек на территории...		Приложение 3. >> Изменения к реестру больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии методом гемодиализа
	Содержание Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 18 января 2016 г. N 36 "Об организации медицинской помощи больным...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.