Приложение 16. Заявление врача-специалиста

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 16

                               В ________________________________________

              Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                              от ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                Ф.И.О.

                      Заявление врача-специалиста

     Прошу  рассмотреть  мою  кандидатуру для включения в территориальный

Реестр  экспертов  качества  медицинской  помощи по Красноярскому краю по

специальности ___________________________________________________________

     Представляю краткие сведения о себе:

     Врачебная специальность ____________________________________________

     Место работы по специальности

(наименование  медицинской организации, адрес) __________________________

_________________________________________________________________________

     Должность        по        месту       работы    по    специальности

______________________________________    стаж  работы  по  специальности

___________________________________________________

     Кем  и  когда  выдано  свидетельство об аккредитации (или сертификат

специалиста) __________________________________ _________________________

     по   специальности  _______________________________,  срок  действия

____________________________

     Сведения    о    прохождении    подготовки  по  вопросам  экспертной

деятельности в сфере ОМС ________________________________________________

     Квалификационная категория _________________________________________

     Сведения об ученой степени _________________________________________

     Номер  диплома  о высшем медицинском образовании ___________________

кем и когда выдан ___________________ ___________________________________

     Данные  паспорта:  ______________  серия  ___________  номер,  кем и

когда выдан ___________________________ _________________________________

     дата рождения ______________________________________________________

     СНИЛС ______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Номер (а) контактных телефонов _____________________________________

     Электронный адрес в сети "Интернет" ________________________________

     Приложения:

     1)  документы  в  соответствии с пунктом 15  Методических указаний о

порядке  ведения  реестров  экспертов качества медицинской помощи в сфере

ОМС.

     2)  письменное  согласие  на  обработку  моих  персональных данных в

соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Дата _______________________   ________________________________________

              (подпись,                                Ф.И.О.)

                                 Согласие 

                    на обработку персональных данных

Я, нижеподписавший(ая)ся ________________________________________________

Гражданин Российской Федерации прописан(а) по адресу ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ________ номер ____________ выдан _________________________________

_________________________________________________________________________

              (название выдавшего органа, дата выдачи)

     в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  федерального  закона от

27.07.2006  "О  персональных  данных" N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие

на  обработку  Красноярским  Краевым  фондом  обязательного  медицинского

страхования,  расположенным  по  адресу:  г.Красноярск, ул.Копылова, 2 "Б

(далее    -    Оператор)   моих  персональных  данных,  представленных  в

соответствии  с  пунктом 12 Положения о порядке ведения Реестра экспертов

качества медицинской помощи Красноярского края.

     Я  предоставляю  право Оператору передавать мои персональные данные,

другим  должностным лицам Оператора, с целью формирования единого Реестра

экспертов качества медицинской помощи.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные

данные    посредством    внесения    их   в  Реестры  и  отчетные  формы,

предусмотренные  документами,  регламентирующими  предоставление отчетных

данных (документов).

     Оператор    имеет    право,  во  исполнение  своих  обязательств  по

реализации  единой  системы  управления  качеством медицинской помощи, на

передачу  моих  персональных  данных  организациям,  указанным в пункте 4

Положения  о  порядке  ведения  Реестра  Экспертов  качества  медицинской

помощи   Красноярского  края  в  сфере  ОМС,  с  использованием  машинных

носителей    или    по  защищенным  каналам  связи,  с  соблюдением  мер,

обеспечивающих  их  защиту  от несанкционированного доступа, при условии,

что  их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять

профессиональную тайну.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной  ____________________ и действует бессрочно.

                                    (дата)

Контактный телефон __8 (391)_____________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________