Апелляционное определение СК по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан от 24 января 2018 г. по делу N 33-809/2018

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Башкортостан в составе:

председательствующего Голубевой И.В.

судей Александровой Н.А,

Хакимова А.Р.

с участием прокурора Замалетдиновой Л.И.

при секретаре Медведевой К.В.

рассмотрела в судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Клименко-Зубалевич М. В. к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Городская клиническая больница N 13 города Уфы о компенсации морального вреда, по апелляционной жалобе Клименко - Зубалевич М.В. на решение Калининского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 08 ноября 2016 года.

Заслушав доклад судьи Хакимова А.Р, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Клименко-Зубалевич М.В. обратилась в суд с иском к ГБУЗ ГКБ N13 г. Уфы о взыскании морального вреда, в связи с тем, что находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГКБ N913 г. Уфы с 07 по 14 июля 2013 года, с 14 по 15.07.2013 года в ОАР. Клинический диагноз: обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита. Гнойная воспалительная опухоль левых придатков. Спаечная болезнь брюшины. Осложнение: перфорация прямой кишки. Несостоятельность швов. Разлитой каловый перитонит. 09.07.13 года - экстренная операция: Лапаротомия. Двухсторонняя аднексэктомия. Повреждение верхнего ампулярного отдела прямой кишки. Ушивание. Санация. Дренирование. 14.07.13 года - Релапаротомия. Санация. Дренирование. Наложение двухствольной сигмостомы.

После операции в больнице N13 г. Уфы была переведена на стационарное лечение во 2-ое хирургическое отделение ГКБ N8 г. Уфы и находилась там с 15 июля 2013 года по 01 августа 2013 года с диагнозом: Основной: состояние после двусторонней аднексэктомии (09.07.2013 года). Ятрогенное повреждение прямой кишки, сигмостомия 14.07.2013 года. Переведена из гинекологического отделения ГКБ N13 на 2 сутки после операции.

Находилась на стационарном лечении в отделении колопроктологии ГКБ N21 г. Уфы с 08 по 25 июля 2014 года с диагнозом: петлевая колостома. Параколостомическая грыжа. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение. 10 июля 2014 года под наркозом выполнено внутрибрюшное восстановление кишечной непрерывности, грыжесечение и дренирование брюшной полости. Согласно протоколу операции N311 в малом тазу оставлен 2х просветный трубчатый дренаж, газоотводная трубка.

Считает, что во время операции в ГКБ N13 г. Уфы 9 июля 2013 года ей повредили прямую кишку, что подтверждается Выпиской из истории, приведенная выше, где записаны слова "перфорация прямой кишки" и "повреждение верхнего ампулярного отдела прямой кишки". Во время нормальной операции не может быть "повреждение", оно видно произошло из-за врачебной ошибки. Оперировали придатки, но задели прямую кишку и перфорировали её, т.е. проткнули, продырявили. Это подтверждается вышеприведенным Выписным эпикризом из ГКБ N8, где записан диагноз "ятрогенное повреждение прямой кишки, сигмостомия 14.07.13 года". Болезней прямой кишки у истца не было, это подтверждается Направлением на паталогогистологическое исследование от 09.07.13 года, выданное ГКБ N13 г. Уфы, где записан диагноз "гнойно-воспалительная опухоль придатков слева".

В результате некачественно проведенной операции 09.07.2013 года в ГКБ N13 г.Уфы, была проведена повторная операция 14.07.2013 года для устранения ошибок первой операции, была еще и операция 10.07.2014 года в ГКБ N21 г.Уфы, истец в этот период испытывала физические и нравственные страдания, из-за ухудшения состояния здоровья истцу была установлена 3-я группа инвалидности на один год.

03 февраля 2016 года истец обратилась с претензией в ГКБ N13 г. Уфы о возмещении морального вреда на сумму 1 000 000 рублей из-за врачебной ошибки. Однако ответчик письмом от 01 марта 2016 года N411 отказался удовлетворить претензию, сославшись на отсутствие документов, подтверждающих совершение врачебной ошибки работниками больницы, что послужило поводом для обращения с иском в суд.

Просила суд взыскать с ответчика в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей.

Судом постановлено решение об отказе в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе Клименко - Зубалевич М.В. просит решение суда отменить ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела и неправильным определением обстоятельств, имеющих значение для дела. В обосновании жалобы приведены доводы аналогичные изложенным в исковом заявлении.

Лица, участвующие в деле, надлежаще извещены о времени и месте рассмотрения дела.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит правовых оснований к отмене решения суда.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В соответствии с п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции от 06 февраля 2007 года) моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Основания компенсации морального вреда предусмотрены ст. 1099, ст. 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с п. 9 части 5 ст. 19 Федерального закона РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ст. 98 указанного Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

По смыслу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации для возложения на лицо имущественной ответственности за причиненный вред необходимо установить наличие вреда, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины (умысла или неосторожности), а также причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Ответственность за вред (ущерб) наступает в случае лишь наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у пациента.

Из материалов дела следует, что истец поступила в стационар 07.07.2013 года в 18.30 по линии СМП с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры тела до 38. Хронический аднексит с 2012 года, лечилась амбулаторно. Выставлен диагноз: Двусторонние гнойные воспалительные опухоли придатков матки (хронический аднексит). ВМС в матке. Потягиванием за нити ВМС удалена. Рекомендовано дообследование, комплексная противовоспалительная терапия, при отсутствии эффекта - показано оперативное лечение.

09.07.2013 года проведена экстренная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено до 100 мл. серозной жидкости. Слева и позади матки имеется опухолевидное образование размером до 10 см в диаметре, состоящее из левых придатков матки и прямой кишки. Образование плотное, неподвижное. При отсепаровке придатков матки от прямой кишки вскрылся гнойник. Придатки удалены. В верхнем, ампулярном отделе прямой кишки обнаружено перфорационное отверстие округлой формы с гладкими краями до 0,5 см. Последнее ушито трехрядным швом. Санация малого таза раствором диоксидина. Дренирование полости малого таза.

После операции по дренажной трубке появилось серозно-гнойное отделяемое, по поводу чего 14.07.2013 года проведена операция: релапаротомия. На операции выявлено наличие дефекта серозного слоя на передней стенке ампулы прямой кишки 1,0 х 0,5 см и его фоне дефект слизистой 0,5x0,3 см, который был ушит 2-х рядным швом. После санации брюшной полости в левой боковой области живота выведена двуствольная сигмостома.

Больная 15.07.2013 года переведена в хирургическое отделение ГКБ N8 по согласованию с нач. медом для дальнейшего лечения. Диагноз заключительный клинический: Обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита. Гнойно-воспалительная опухоль левых придатков матки. Спаечная болезнь брюшины. Осл. Перфорация прямой кишки. Несостоятельность швов. Разлитой каловый перитонит. Соп. Анемия.

С 15.07.2013 года по 01.08.2013 года находилась на стационарном лечении ГКБ N8 с диагнозом: состояние после двусторонней аднексэктомии (09.07.2013 года). Ятрогенное повреждение прямой кишки, сигмостомия (14.07.2013 года).

С 08.07.2014 года по 25.07.2014 года находилась на стационарном лечении ГКБ N21 с диагнозом: петлевая сигмостома. 10.07.2014 года проведена операция - восстановление кишечной непрерывности, рассечение спаек, герниопластика, дренирование брюшной полости. Диагноз заключительный клинический: Петлевая колостома. Параколостомическая грыжа.

03 февраля 2016 года истец обратилась с претензией в ГКБ N13 г. Уфы о возмещении морального вреда на сумму 1 000 000 рублей из-за врачебной ошибки.

В связи с обращением истца по поводу качества оказания медицинской помощи была проведена целевая экспертиза экспертом КМП, доцентом кафедры акушерства и гинекологии ИДПО БГМУ к.м.н. Насыровой С.Ф. Из заключения эксперта следует, что госпитализация пациентки в стационар экстренная, обоснованная. Диагноз при поступлении выставлен правильно, обоснован. План ведения составлен адекватно. Обследование и лечение назначены соответственно существующим стандартам и нормативным документам (стандарт медицинской помощи больным гнойно-воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, приказ N572н от 01.11.2012 года). Проведена адекватная предоперационная подготовка. На операцию пациентка взята своевременно. Согласие получено. Технически операция согласно протоколу выполнена правильно, объем оперативного вмешательства полный. Возникшие в процессе операции осложнение в виде перфорации стенки прямой кишки связанно с техническими трудностями, выраженным спаечным процессом в малом тазу, обусловленным длительным течением воспалительного процесса в придатках, что подтверждено гистологически, формированием абсцесса малого таза и вовлечением в воспалительный процесс стенки прямой кишки. В анамнезе у женщины хронический сальпингоофорит, длительное ношение ВМС в полости матки (10 лет), аборт. Дефект на стенке прямой кишки диагностирован своевременно, ушит хирургом. Несостоятельность швов с развитием калового перитонита, послеоперационном периоде, вероятно, связана, с инфильтративными и дегенеративными изменениями в стенке прямой кишки. Повторная операция произведена хирургами на должном уровне. Перевод в профильное хирургическое отделение (гнойное) ГКБ N8 г. Уфа обоснован.

По обращению истца Уфимским филиалом ОАО СМК "Югория-Мед" организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Клименко-Зубалевич М.В. в ГБУЗ РБ ГКБ N 13, ГБУЗ РБ ГКБ N 8 г. Уфа, ГБУЗ РБ ГКБ N 21 г. Уфа внештатным экспертом.

По результатам экспертизы выявлен дефект по оформлению медицинской документации при оказании ГБУЗ РБ ГКБ N 13 медицинской помощи истцу.

Экспертом качества медицинской помощи отмечено, что технически операция согласно протоколу операции выполнения правильно, объем оперативного вмешательства полный. Возникшее в процессе операции осложнение в виде перфорации стенки прямой кишки связано с техническими трудностями, выраженным спаечным процессом в малом тазу, обусловленным длительным воспалительным процессом в придатках, что подтверждено гистологически, формированием абсцесса малого таза и вовлечением в воспалительный процесс стенки прямой кишки.

По мнению эксперта качества, лечение на всех этапах проводилось на уровне, позволившем вылечить как основное заболевание, так и развившееся на его фоне осложнения.

Истец, не согласившись с заключениями проведенных экспертиз, просила суд назначить судебно-медицинскую экспертизу.

Суд, в соответствии со ст. 79 ГПК Российской Федерации, назначил судебно-медицинскую экспертизу.

Согласно заключению комплексной экспертной комиссии N 404, проведенной ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы РБ, следует:

На основании представленных материалов дела и медицинских документов, в соответствии с поставленными на разрешение вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам:

1. Согласно представленным медицинским документам (Медицинская карта стационарного больного Nгз01330 ГКБ N13) гражданка Клименко-Зубалевич М. В, дата года рождения поступила на лечение в ГКБ N13 г. Уфы, где при поступлении ей был установлен диагноз - двусторонние гнойные воспалительные опухоли придатков матки на фоне ВМС. Указанный диагноз установлен верно, на основании объективных клинических данных и результатов обследования. В связи с отсутствием эффекта от назначенной консервативной противовоспалительной терапии больная прооперирована - операция лапаротомия, двусторонняя аднексэктомия. По ходу операции обнаружен абсцесс в малом тазу стенками которого являлись воспалительно измененные придатки матки, задняя стенка матки, передняя стенка прямой кишки. Обнаружена перфорация прямой кишки, которая была ушита. В послеоперационном периоде проводилась необходимая инфузионная, антибактериальная терапия. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной ухудшилось. Консилиумом врачей выставлен диагноз: Перитонит, Пельвиоперитонит. Состояние после двусторонней аднексэктомии. Показана повторная операция, которая проведена 14.07.2013 года - релапаротомия. Перфорация прямой кишки. Несостоятельность швов. Разлитой каловый перитонит. Во время операции прямая кишка ушита, проведена санация и дренирование брюшной полости. Выведена двуствольная сигмостома. 15.07.2013 года больная переведена для дальнейшего лечения в ГКБ N8 г. Уфы.

2. Как следует из Медицинской карты стационарного больного N1979 ГКБ N8 на имя Клименко-Зубалевич М. В, дата года рождения, больная поступила переводом из ГКБ N13 15.07.2013 года в 14.00. При поступлении выставлен диагноз: Состояние после двусторонней аднексэктомии от 09.07.2013 года. Ятрогенное повреждение прямой кишки. Разлитой каловый перитонит. Состояние после сигмостомии от 14.07.2013 года. Этот диагноз не соответствует действительности, так как прямая кишка не была повреждена во время операции, вероятнее всего ее перфорация произошла в результате воспалительных изменений в области малого таза (абсцесс, одной из стенок которого и являлась прямая кишка).

3. Обследования больной (в том числе лабораторные и инструментальные) для установления заболевания, имевшегося у Клименко-Зубалевич М.В. были проведены своевременно и правильно, согласно медицинским стандартам и методическим рекомендациям МЗ Российской Федерации.

4. Операция в ГКБ N13 09.07.2013 года была технически сложной, так как при гнойно-воспалительных заболеваниях вследствие плотного прилегания прямой кишки к капсуле тубоовариального абсцесса и отсутствия между ними слоя клетчатки приводят к более быстрым серьезным деструктивным изменениям стенки кишки, прямая кишка в данном случае была одной из стенок абсцесса.

5. Необходимость проведения повторной операции была обусловлена тяжестью патологического процесса, и не связано с ошибками или некачественным проведением первой операции.

6. При поступлении в ГКБ N... адрес, как следует из представленной Медицинской карты стационарного больного, пациентка жаловалась на сильные боли внизу живота, которые были обусловлены воспалительным процессом в малом тазу, двусторонним аднекситом, ввиду близости расположения анатомических структур судить изолированно о болезненных ощущениях в области прямой кишки невозможно.

7. Как следует из представленного протокола операции, перфорация прямой кишки могла произойти во время операции при вскрытии абсцесса и разъединении воспалительного конгломерата, либо возможно образование этой перфорации вследствие имеющегося гнойно-воспалительного процесса придатков. Таким образом перфорация прямой кишки у пациентки Клименко-Зубалевич М.В. не является ятрогенным повреждением.

8. Запись о воспалительных процессах стенок прямой кишки в направлении на патогистологическое исследование от 09.07.2013 года отсутствовала ввиду того, что препарат содержит только гнойно-расплавленные придатки. При гнойно-воспалительном процессе имеется слипчивый спаечный процесс - реакция организма на воспаление. Это не означает, что этого заболевания не было во время проведения операции 09.07.2013 года в ГКБ-13.

9. Согласно научным и литературным данным среди 20-25% пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями придатков матки, у 5-9% возникают гнойные и спаечные осложнения. Наиболее частыми причинами развития гнойных заболеваний являются: инфекции, внутриматочная контрацепция, внутриматочные вмешательства. Внутриматочный контрацептив способен накапливать на себе бактерии, которые приводят к развитию наиболее тяжелых воспалительных заболеваний придатков матки с формированием тазовых абсцессов и вовлечением в процесс брюшины и соседних органов. Гнойные воспаления придатков всегда сопровождаются распространением инфекционного процесса на близлежащие ткани и органы, вследствие чего развиваются воспалительные изменения тазовой брюшины и образуются обширные межорганные сращения.

10. Технически операция больной Клименко-Зубалевич М.В. 09.07.20Г года в ГКБ-13 г. Уфы согласно протоколу выполнена правильно, в полном объеме, согласно действующим стандартам, методическим рекомендациям Российской Федерации.

В суде апелляционной инстанции эксперт Халиков А.А. пояснил, что экспертиза проводилась по материалам дела и представленным амбулаторным картам. Клименко-Зубалевич М.В. был установлен верный диагноз. Изначально проводилась противовоспалительная терапия, а в последующем было проведено две операции. В ходе первой операции был обнаружен абсцесс в малом тазу, то есть воспаление придатков. В здоровом организме стенка прямой кишки расположена вплотную к матке и придаткам. Стенка прямой кишки являлась конгломератом абсцесса. Перфорация прямой кишки была обнаружена во время первой операции. Причиной перфорации прямой кишки явился абсцесс. При вскрытии абсцесса, то есть нагноения, и промывания была обнаружена перфорация. Ткани представляли собой гнойную, расплавленную субстанцию, поэтому при очистке и промывании они могли порваться. При вычищении гноя была обнаружена деструкция соседних клеток. Если бы врачи оставили малейшую частицу гноя, то абсцесс развивался дальше. Манипуляции врачей проведены согласно хирургическим стандартам. При проведении первой операции ошибок врачей нет. Далее проводилась антибактериальная терапия. Из-за несостоятельности швов через 5 дней была проведена повторная операция. Стенка прямой кишки была деструктивна, то есть разложена и ослаблена. Причиной несостоятельности швов послужила деструкция органов. Было проведено радикальное ушивание прямой кишки. Проводились манипуляции по санации. Операция сопровождалась выведением сигмостомы. Данного рода операции относятся к числу сложных операций. При развитии перитонита летальный исход данных операций достигает 40%, а последующие воспалительные процессы наблюдаются у 10-15% пациентов. Вероятность смертельного исхода при проведении данного рода операций высока. Все манипуляции врачей 13 больницы были правильными и своевременными.

Поскольку доказательства того, что ответчиком была оказана некачественная медицинская помощь, отсутствуют, суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении иска.

Доводы апелляционной жалобы приводились истцом в обоснование своих требований в исковом заявлении и были предметом рассмотрения суда первой инстанции, который дал им надлежащую правовую оценку в соответствии с правилами статей 12, 56 и 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, оснований для признания ее неправильной судебная коллегия не находит.

Имевшиеся в материалах дела доказательства были исследованы судом в полном объеме, представленным доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Процессуальных нарушений, которые могут служить основанием к отмене обжалуемого решения, судебная коллегия не усматривает.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Калининского районного суда г. Уфы Республики Башкортостан от 08 ноября 2016 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Клименко-Зубалевич М.В. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи