Апелляционное определение СК по уголовным делам Верховного Суда Республики Крым от 14 февраля 2018 г. по делу N 22-253/2018

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда Республики Крым в составе:

председательствующего Фариной Н.Ю,

судей Череватенко Н.Е. и Осоченко А.Н,

при секретаре Двирнык Д.С,

с участием:

прокурора Горба Б.В,

оправданного Максюта В.Б,

защитников - адвоката Проценко Е.А, представившей удостоверение N1273 и ордер N93 от 14 февраля 2018 года; адвоката Зубарева А.В, представившего удостоверение N1032 и ордер N08 от 14 февраля 2018 года; адвоката Шарапа А.В, представившего удостоверение N1202 и ордер N192 от 14 февраля 2018 года,

рассмотрела в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению государственного обвинителя Рахмановой Ю.А. на приговор Железнодорожного районного суда г.Симферополя Республики Крым от 15 декабря 2017 года, которым

Максюта Валерий Борисович, родившийся ДД.ММ.ГГГГ в "адрес", "данные изъяты" зарегистрированный и проживающий по адресу: "адрес" не судимый,

оправдан по п."в" ч.2 ст.238 УК РФ по основанию, предусмотренному п.1 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с не установлением события преступления.

За оправданным Максюта В.Б. признано право на реабилитацию, а также на возмещение вреда, связанного с уголовным преследованием, и морального вреда в порядке, предусмотренном ст.ст.134-136 УПК РФ.

Постановлено по вступлении приговора в законную силу отменить меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении в отношении Максюты В.Б.

Заслушав доклад судьи Череватенко Н.Е, выступления прокурора Горба Б.В, поддержавшего доводы апелляционного представления, адвокатов Проценко Е.А, Шарапа А.В, Зубарева А.В, оправданного Максюта В.Б, просивших оставить приговор без изменения, проверив материалы уголовного дела, судебная коллегия

установила:

Максюта В.Б. признан невиновным по предъявленному ему органом предварительного следствия обвинению по п. "в" ч.2 ст.238 УК РФ, в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека и оправдан на основании п.1 ч.2 ст.302 УПК РФ, п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ.

В апелляционном представлении государственный обвинитель - помощник прокурора Железнодорожного района г.Симферополя Рахманова Ю.А. просит приговор отменить как незаконный и необоснованный, ввиду несоответствия выводов суда фактическим обстоятельствам дела, нарушением уголовно-процессуального закона. Также просит уголовное дело передать на новое судебное разбирательство в суд первой инстанции в ином составе.

В обоснование своих доводов указывает, что согласно заключению комиссионной экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ РК "Крымское республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы" повреждение органов брюшной полости произошло в результате пункции левой плевральной полости, выполненной врачом торакальным хирургом 18 марта 2015 года. Возникновение дефектов оказания медицинской помощи было обусловлено техническими особенностями проведения пункции у больной находящейся на искусственной вентиляции легких в крайне тяжелом состоянии. Проникающее ранение органов брюшной полости, с повреждением селезенки и печени и развитием внутрибрюшного кровотечения (2500 мл), расценивается как причинившее тяжкий вред здоровью.

В ходе предварительного следствия указанным экспертным учреждением проведена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза N от ДД.ММ.ГГГГ, выводы которой в целом аналогичны выводам комиссионной экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с тем, согласно выводам повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ, причиной внутрибрюшных разрывов печени и селезенки с большой долей вероятности явились сепсис у беременной ФИО59 А.А. на стадии полиорганной недостаточности. Разрывы патологически измененных селезенки и печени произошли до начала выполнения торакальным хирургом Максютой В.Б. левосторонней плевральной пункции 18 марта 2015 года, возможно, наступили в родах или после родов - в период с 15 до 17 марта 2015 года. Члены комиссии исключают торакоабдоминальное повреждение при проведении левосторонней плевральной пункции от 18 марта 2015 года. Спонтанный разрыв селезенки и печени судебно-медицинской квалификации по степени тяжести не подлежит, так как является следствием патологических процессов, а не действия врача. Члены комиссии утверждают, что пункция левой плевральной полости была выполнена согласно стандартам, в штатном режиме. Действия врачей на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО60 А.А, в том числе торакальным хирургом Максюта В.Б. не привели к смерти.

Таким образом, выводы названной судебной экспертизы противоречат выводам двух судебных экспертиз, проведенных на территории Республики Крым как в части указания причин повреждений органов брюшной полости, так и в части наличия нарушений медицинскими работниками при оказании медицинской помощи ФИО61

С целью устранения противоречий в указанных судебных экспертизах, государственным обвинителем было заявлено ходатайство о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы в ГБУЗ Ростовской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", в котором поставлены конкретные вопросы подлежащие выяснению. Однако, судом в удовлетворении данного ходатайства необоснованно отказано.

Таким образом, выводы суда, изложенные в приговоре, не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, а именно в приговоре не указано, по каким основаниям при наличии противоречивых доказательств, имеющих существенное значение для выводов суда, суд принял одни доказательства и отверг другие.

Кроме того суд принял во внимание показания свидетелей защиты ФИО44, ФИО13, ФИО49, ФИО50, ФИО51, фактически подтверждающих версию оправданного Максюты В.Б. об обстоятельствах проведения пунктирования ФИО64 ФИО65. 18 марта 2015 года, не учитывая тот факт, что данные свидетели являются знакомыми и коллегами подсудимого, состоят с ним в дружеских отношениях, и не могут быть объективными и независимыми. Кроме того свидетели защиты не являются экспертами, не были ознакомлены с материалами дела и медицинскими документами, в связи с чем не могут дать квалифицированную и объективную оценку проведения медицинской манипуляции Максютой В.Б.

Судом отвергнуты доказательства стороны обвинения- заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N и дополнительной судебно-медицинской экспертизы N в связи с несоответствием данных заключений иным материалам дела и нарушением норм ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" при производстве экспертиз, в связи с тем, что при их производстве принимали участие врачи, которые до ее назначения оказывали ФИО66 ФИО12 медицинскую помощь.

Однако исходя из материалов дела ФИО14, ФИО15 и ФИО16 фактически не оказывали медицинскую помощь ФИО67 ФИО12, а только принимали участие в консилиуме врачей, никаких медицинских манипуляций ей не оказывали.

В возражениях на апелляционное представление государственного обвинителя адвокат Шарапа А.В. приводит анализ исследованных судом доказательств, просит оправдательный приговор в отношении Максюты В.Б. оставить без изменения, апелляционное представление - без удовлетворения.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционного представления, возражений защиты, судебная коллегия находит приговор суда законным, обоснованным и не усматривает оснований для отмены судебного решения.

Согласно ч.2 ст.389.24 УПК РФ оправдательный приговор суда первой инстанции может быть отменен судом апелляционной инстанции с направлением дела на новое судебное разбирательство не иначе, как по представлению прокурора либо по жалобе потерпевшего, частного обвинителя, их законных представителей и (или) представителей на незаконность и необоснованность оправдания подсудимого.

Судебная коллегия не может согласиться с доводами апелляционного представления о незаконности оправдательного приговора в отношении Максюта В.Б, поскольку описательно-мотивировочная часть приговора в полном соответствии с требованиями ст.305 УПК РФ содержит изложение существа предъявленного Максюта В.Б. обвинения, в части совершения преступления, предусмотренного п."в" ч.2 ст.238 УК РФ, обстоятельств уголовного дела, установленных судом, кроме того, в полном соответствии с требованиями закона суд указал основания оправдания Максюта В.Б. и сослался на доказательства, их подтверждающие.

Анализ материалов уголовного дела показывает, что невиновность Максюта В.Б. в совершении инкриминируемого ему преступления установлена на основании совокупности исследованных доказательств, получивших надлежащую оценку в приговоре согласно положениям п.2 ст.307 УПК РФ.

В соответствии ст.305 УПК РФ в описательно-мотивировочной части приговора суд дал оценку доказательствам, представленным сторонами, и привел основания оправдания подсудимого.

Выводы суда о необходимости оправдания Максюты В.Б, по мнению судебной коллегии, обоснованны, достаточно полно мотивированы и сомнений в правильности не вызывают, а приговор в целом соответствует требованиям ст.ст. 305, 306 УПК РФ.

На основании полного, всестороннего и объективного исследования в судебном заседании представленных по делу доказательств, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии объективных данных, свидетельствующих о виновности Максюта В.Б. в совершении инкриминируемого ему преступления.

В соответствии с ч.4 ст.302 УПК РФ не может быть основан на предположениях обвинительный приговор суда, который постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Согласно ч.ч.2 и 3 ст.14 УПК РФ обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность; бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту обвиняемого, лежит на стороне обвинения, а все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого, что соответствует положениям статьи 49 Конституции Российской Федерации.

В ходе судебного заседания суд исследовал и подробно привел в приговоре как доказательства, представленные стороной обвинения, так и доказательства, представленные защитой.

В частности, судом первой инстанции были исследованы следующие доказательства: показания потерпевшей ФИО17, свидетелей ФИО12, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26, ФИО27, ФИО28, ФИО29, ФИО30, ФИО31, ФИО32, которые полно и подробно приведены в приговоре суда; а также письменные материалы уголовного дела:

- рапорт об обнаружении признаков преступления старшего следователя следственного отдела по Бахчисарайскому району ГСУ СК РФ по Республике Крым Дубовки Е.В. от 28 мая 2015 года, согласно которому 28 мая 2015 года в адрес СО по Бахчисарайскому району ГСУ СК РФ по Республике Крым поступило сообщение по факту смерти ФИО68- ФИО12 (т.1 л.д.40);

- протокол осмотра предметов от 17 декабря 2015 года, согласно которому осмотрены: медицинская карта на имя ФИО69- ФИО12 N; карта вызова скорой медицинской помощи N от ДД.ММ.ГГГГ; медицинская карта N на имя ФИО34, 2008 года рождения; медицинская карта беременной N на имя ФИО70- ФИО12 из Почтовской РБ; медицинская карта N на имя ФИО71- ФИО12 из Бахчисарайской ЦРБ; медицинская карта N на имя ФИО72- ФИО12 из Скалистовской амбулатории; протокол патолого-анатомического вскрытия мертворожденного N от ДД.ММ.ГГГГ; протокол патолого-анатомического вскрытия ФИО73 А.A. N от 30 марта 2015 года; гистологический материал ФИО74- ФИО12; гистологический материал мертворожденного плода ФИО75- ФИО12 (т.2 л.д.129-184);

- протокол осмотра предметов от 26 марта 2016 года, согласно которому осмотрена пункционная игла (т.3 л.д.12);

- вещественные доказательства: медицинская карта на имя ФИО76-

ФИО12 N; карта вызова скорой медицинской помощи N от

ДД.ММ.ГГГГ; медицинская карта N на имя ФИО34, 2008 года

рождения; медицинская карта беременной N на имя ФИО77- ФИО12 из Почтовской РБ; медицинская карта N на имя ФИО78- ФИО12 из Бахчисарайской ЦРБ; медицинская карта N на имя ФИО79- ФИО12 из Скалистовской амбулатории; протокол патолого-анатомического вскрытия мертворожденного N от ДД.ММ.ГГГГ; протокол патолого-анатомического вскрытия ФИО80- ФИО12 N от ДД.ММ.ГГГГ; гистологический материал ФИО81- ФИО12; гистологический материал мертворожденного плода ФИО82- ФИО12; пункционная игла (т.2 л.д.185-186, т.3 л.д.13);

- копия диплома от 27 июня 1990 года на имя Максюты В.Б. о том, что он окончил Крымский орден Трудового Красного Замени медицинского института по специальности "Лечебное дело" (т.2 л.д.215);

- копия удостоверения N, выданного Министерством здравоохранения Автономной Республики Крым от 03 декабря 2010 года о том, что Максюте В.Б. присвоена квалификация по торакальной хирургии высшей категории (т.2 л.д.212);

- копия сертификата специалиста Российской Федерации о том, что Максюта В.Б. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности "Торакальная хирургия" (т.2 л.д.214);

- копия устава ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи", согласно которому данное учреждение осуществляет деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг, относящихся к его основным видам деятельности в сфере охраны здоровья, а именно предоставление в полном объеме квалифицированной консультативной, диагностической и лечебной помощи в учреждениях здравоохранения на территории Республики Крым (т.2 л.д.217-228);

- копия должностной инструкции врача торакального хирурга отдела выездной экстренной медицинской консультативной помощи, в соответствии с которой Максюта В.Б. оказывает экстренную и неотложную медицинскую помощь больным, определяет тактику медикаментозного и оперативного лечения с учетом состояния больного, необходимости предоперационной подготовки, применяет современные методы лечения и диспансеризации больных хирургического профиля, осуществляет надзор за побочными реакциями, действиями лекарственных препаратов, действует в соответствии с Уставом ГБУЗ РК "КРЦМК и СМП", то есть осуществляет деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг в сфере охраны здоровья (т.2 л.д.235-240);

- копия приказа N172-к от 02 января 2013 года, согласно которому Максюта В.Б. назначен на должность врача-торакального хирурга ГБУЗ РК "Крымский республиканский центр медицины катастроф и скорой медицинской помощи" (т.2 л.д.241);

- копия трудового договора от 02 февраля 2015 года N/Ц/С/в, заключенного между ГБУЗ РК "КРЦМК и СМП" в лице директора ФИО35 и Максютой В.Б. В соответствии с копией трудового договора Максюта В.Б. принимается на работу с 01 января 2015 года на должность врача торакального хирурга отдела выездной экстренной медицинской консультативной помощи (т.2 л.д.243).

Суд первой инстанции, надлежащим образом оценив приведенные письменные доказательства, пришел к обоснованному выводу о том, что они, как и показания свидетелей обвинения, не содержат в себе каких-либо фактических данных, подтверждающих факт оказания Максютой В.Б. услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, при обстоятельствах, изложенных в обвинительном заключении.

Кроме того, в качестве доказательств виновности подсудимого Максюты В.Б. сторона обвинения ссылалась на заключения, проведенных на стадии предварительного следствия комиссионных судебно-медицинской экспертизы N и дополнительной судебно-медицинской экспертизы N потерпевшей ФИО83- ФИО12

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы N у больной ДД.ММ.ГГГГ диагностировано наличие внутрибрюшного кровотечения в результате повреждения селезенки и левой доли печени. По мнению комиссии, повреждение органов брюшной полости произошло в результате пункции левой плевральной полости, выполненной врачом торакальным хирургом 18 марта 2015 года. Согласно п.6.1.15. "Медицинских критериев определения вреда здоровью, причиненного человеку", Приказ Минздравсоцразвития РФ N194н от 24 апреля 2008 года, проникающее ранение органов брюшной полости, с повреждением селезенки и печени и развитием внутрибрюшного кровотечения (2500мл), расценивается как причинившее тяжкий вред здоровью. Смерть ФИО84- ФИО12 наступила в результате инфекционного респираторного вирусного заболевания, осложнившегося вирусно-бактериальной серозно-геморрагической пневмонией, на фоне ятрогенной травмы органов грудной и брюшной полости, приведших в своем течении к острой дыхательной недостаточности, к некрозу канальцев почек и паренхимы печени, дистрофии внутренних органов, фибринозному перитониту, интоксикации и полиорганной недостаточности (т.2 л.д.47-89).

Согласно заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N, в процессе выполнения пункции 18 марта 2015 года врачом допущено торакоабдоминальное ранение с повреждением селезенки и печени, что рассматривается, как ятрогенное осложнение медицинского вмешательства и было квалифицировано как тяжкий вред здоровью.

Повреждение органов брюшной полости не было распознано торакальным хирургом в ходе медицинской манипуляции и после нее. Факт ранения внутренних органов обнаружен спустя 10 часов при диагностической лапароскопии на фоне снижения показателей красной крови, уменьшения уровня насыщенности крови кислородом, падения гемодинамики. Указанные дефекты оказания медицинской помощи свидетельствуют о неправильно выполненной плевральной пункции. Отвечая на вопрос о возможности избежать ятрогенной травмы в результате пункции левой плевральной полости экспертная комиссия отмечает, что возникшее осложнение плевральной пункции наиболее вероятно связано с несоблюдением технических условий этой лечебной процедуры. В медицинской карте больной отмечено, что пункция проведена в 5-6 межреберье на границе средней и задней подмышечной линии. Выбор места прокола зависит от локализации предполагаемого экссудата, однако чаще пункция производится по задней подмышечной или лопаточной линии в 8 или 9 межреберном промежутке, при положении больного сидя. Игла вкалывается перпендикулярно поверхности грудной клетки ближе к верхнему краю ребра. В чем именно заключалось отступление от техники пунктирования, в настоящее время ответить затруднительно, но можно предположить, что высокое место пунктирования (5 межреберье) не позволило эффективно эвакуировать содержимое плевральной полости, в связи с чем было допущено изменение угла продвижения иглы.

Значительный объем кровопотери и перенесенная больной полостная операция усугубила течение основного заболевания, придало патологическому процессу необратимый характер. Смерть ФИО85- ФИО12 наступила спустя 12 дней после ятрогенного повреждения органов брюшной полости при восстановлении гемодинамических показателей, однако снижение иммунозащитных сил сопровождалось присоединением к вирусному воспалению бактериальной флоры и распространением инфекционного процесса. Таким образом, неблагоприятное течение основного заболевания косвенно связано с наличием фоновой ятрогенной травмы, которая не может не учитываться в генезе смерти ФИО86- ФИО12 (т.2 л.д.115-125).

Судом первой инстанции в порядке ст.282 УПК РФ в судебном заседании были допрошены эксперты, проводившие указанные комиссионную судебно-медицинскую экспертизу N и дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу N.

Эксперт ФИО36 показала, что каждый специалист исследовал определенные моменты лечения ФИО87- ФИО12 в соответствии со своей квалификацией и компетенцией. Участие в заседании экспертной комиссии она принимала один раз. Разрыв селезенки и печени лично она не исследовала, данное заключение давали хирурги. Оценку правильности проведения плевральной пункции должен был давать торакальный хирург ФИО16 Выводы заключения судебно-медицинской экспертизы основывались на авторитетном мнении тех людей, которые освещали каждый пункт.

Согласно показаниям эксперта ФИО37 обсуждение вопросов членами комиссии происходило примерно 45 минут, он опоздал на 10-15 минут, ему дали мельком посмотреть историю болезни ФИО89- ФИО12 Стоял вопрос о том, что главной причиной смерти является вирусная пневмония. При таком заболевании исход был летальным на 99.9%. Один из экспертов сказал, что все решено и обсуждению не подлежит, установлена вирусная пневмония, вызванная H1N1, все остальное не влияет на исход, оперативное лечение было выполнено в полном объеме. Относительно проведения пункции присутствовал торакальный хирург. Он поддерживает выводы судебно-медицинской экспертизы относительно имевшегося у ФИО88 ФИО12 разрыва печени и селезенки, но механизм повреждения этих органов для него непонятен. При ранении острым инструментом должен быть определенный канал, однако на органах были разрывы. Теоретически торакальная игла не могла дойти до левой доли печени. Если бы при выполнении лапаротомии хирург увидел повреждение диафрагмы, обязан был его описать.

Из показаний эксперта ФИО14 следует, что она принимала участие в производстве экспертизы исключительно в акушерской части, правильность выполнения торакальной пункции изучал торакальный хирург. Кроме того, она участвовала в консилиуме, который определял лечение ФИО90- ФИО12 в период нахождения ее в перинатальном центре. Эксперт пояснила, что при нахождении женщины на ИВЛ происходит оксидация всех органов и систем, в том числе органов брюшной полости. Также у пациентки были проблемы с кишечником. В таком случае печень может себя проявлять по-разному, в том числе и увеличиваться за счет гипоксии. При вирусной пневмонии у беременной женщины, а также у женщины после родов, учитывая физиологическое состояние иммунодефицита, можно говорить о начавшемся сепсисе внутренних органов, при котором возможны их спонтанные разрывы.

Из показаний эксперта ФИО38 следует, что при производстве экспертизы принимал участие торакальный хирург ФИО16, мнение которого относительно техники пунктирования и правильности проведения плевральной пункции ФИО91- ФИО12 для экспертов было определяющим. На вопрос, где большая вероятность причинить абдоминальное ранение, если пунктировать в 5-6 межреберье или в 8-9 при высоком куполе стояния диафрагмы, ответить может только торакальный хирург. Возможность спонтанного кровотечения в результате сепсиса экспертами не исследовалась, поскольку в медицинских документах диагноз сепсис не установлен. Эксперт подтвердила, что при торакоабдоминальном ранении обязательно повреждается диафрагма. При этом предположила, что повреждение диафрагмы, возможно, не было описано в медицинской карте проводившим лапаротомию хирургом.

Согласно показаниям эксперта ФИО39 экспертная комиссия пришла к выводу, что повреждения селезенки и печени с развитием внутрибрюшного кровотечения наиболее вероятно образовались в результате проникающего ятрогенного ранения 18 марта 2015 года. Поскольку эксперты не знают техники пунктирования, им затруднительно ответить, но, тем не менее, комиссия предположила, что возможно высокое место пунктирования не позволило эффективно эвакуировать содержимое. Чем было обусловлено нарушение при выполнении пунктирования также ответить затруднительно, но эксперты могут предположить, что врачом был изменен угол продвижения иглы. Однако экспертом в этой области, то есть узким специалистом по торакальной хирургии, она не является. При проведении экспертиз вопрос относительно того, могли ли возникнуть разрывы печени и селезенки в результате возникшего сепсиса не обсуждался.

Согласно показаниям эксперта ФИО40 в ходе производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы были изучены все медицинские документы и докладчиком ФИО41 были предложены выводы, которые приняла вся экспертная комиссия. Выводы, касающиеся торакоабдоминального ранения, составлял докладчик, в качестве торакального хирурга выступал ФИО16 Всё, что им было сказано в ходе обсуждения, сформулировано в выводах, дополнения и разъяснения в которые мог включать любой член комиссии. Вывод о том, что разрывы печени и селезенки произошли при проведении плевральной пункции, был сделан ими, поскольку других манипуляций ФИО92- ФИО12 в тот период времени не проводилось. Действительно повредить селезенку и печень без повреждения диафрагмы невозможно. Однако, как она полагает, отсутствие повреждений на диафрагме объясняется дефектами оформления медицинской документации. По мнению эксперта, неописанное в истории болезни повреждение не свидетельствует о его отсутствии. Вопрос о том, какие повреждения на органах должны быть от торакальной иглы, ими не исследовался, сама торакальная игла не осматривалась.

Из показаний эксперта ФИО41 следует, что после того, как Максюта В.Б. был выведен из состава экспертной комиссии, он был заменен на его подчиненного - торакального хирурга ФИО16 Кандидатура ФИО16 была предложена министерством здравоохранения и одобрена следствием. ФИО16 не хотел принимать участие в экспертизе, но после того, как ему сообщили, что его кандидатура возражений у следствия не вызвала и была предложена министерством здравоохранения, согласился. Главное заседание экспертной комиссии было одно, он выступал в качестве докладчика по делу, знакомил с материалами участников экспертизы, после этого было обсуждение, он записывал итоги, затем формировал выводы, которые впоследствии все подписали. Основной вопрос был относительно торакоабдоминального ранения. Все специалисты, участвовавшие в производстве экспертизы, обратили внимание, что 18 марта 2015 года в 15 часов была проведена плевральная пункция, после которой иных действий медицинский персонал не выполнял, а состояние пациентки стало резко ухудшаться, началось кровотечение, падение жизненных показателей. В связи с чем, комиссия пришла к выводу, что повреждение селезенки и печени могло произойти только в результате манипуляции, проведенной Максютой В.Б.; торакальным хирургом ФИО16 какие-либо замечания по данному факту не вносились. На вопрос, почему происходило падение гемоглобина еще до проведения плевральной пункции с 15 по 18 марта, эксперт также затруднился ответить, пояснив, что ранее источников кровотечения обнаружено не было, а вопросы о возникновении повреждений печени и селезенки иными способами ими не обсуждались, поскольку такие вопросы не ставились следователем на разрешение экспертизы.

Таким образом, из показаний экспертов ФИО38, ФИО39, ФИО42, ФИО40, ФИО43, ФИО37 и ФИО14 судом сделан обоснованный вывод о том, что при производстве судебно-медицинских экспертиз, как первоначальной, так и дополнительной, относительно плевральной пункции и техники ее выполнения они ориентировались на знания торакального хирурга ФИО16, который является узким специалистом в данной области, при этом мнение торакального хирурга для членов комиссии было определяющим.

Вместе с тем, допрошенный судом первой инстанции в качестве эксперта торакальный хирург ФИО16 выводы проведенных с его участием экспертиз N и N не поддержал, заявил, что фактически в обсуждении и формировании ответов на поставленные следователем вопросы участия не принимал, подписал готовые тексты заключений, однако с ними не согласен. Полагает, что плевральная пункция ФИО93- ФИО12 была проведена правильно, техника пунктирования не нарушалась. Он изначально не был согласен участвовать в производстве экспертизы, поскольку является подчиненным ФИО1 Кроме того, он был одним из торакальных хирургов, принимавших участие в лечении ФИО94- ФИО12 в перинатальном центре.

Допрошенные в судебном заседании судом первой инстанции по ходатайству стороны защиты в качестве специалистов торакальный хирург ФИО44, заведующий отделения сосудистой хирургии ГБУЗ РК "КРКБ им. Н.А.Семашко" ФИО46, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО "КФУ им. В.И. Вернадского" ФИО49, доцент кафедры хирургии ФИО50, доцент кафедры хирургических болезней факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального обучения ФИО51 показали, что пунктирование Максютой В.Б. было проведено правильно, о чем, в том числе, может свидетельствовать полученный им экссудат без примесей крови. При повреждении печени и селезенки при проведении плевральной пункции должны были быть точечные уколы, а не разрывы внутренних органов, как это имело место. В любом случае причинить повреждения печени и селезенки при проведении плевральной пункции без повреждения диафрагмы невозможно.

Допрошенные судом в качестве свидетелей хирурги ФИО52 и ФИО53, оперировавшие ФИО95 ФИО12 после проведения плевральной пункции, в судебном заседании также высказали свои сомнения относительно получения потерпевшей разрывов печени и селезенки в результате действий торакального хирурга. Пояснили, что данные органы находятся в противоположных частях тела и повредить их торакальной иглой одновременно невозможно. В ходе лапаротомии ими были выявлены повреждения неясного генеза капсулы селезенки и левой доли печени, при этом каких-либо признаков повреждения диафрагмы никто из них не видел. Если бы на диафрагме имелись повреждения, они бы обязательно их указали в медицинской карте при описании хода операции.

О правильности выполнения плевральной пункции давал показания в судебном заседании также присутствовавший при ее проведении свидетель стороны обвинения врач-анестезиолог ФИО25

Поскольку выводы комиссионных судебно-медицинской экспертизы N и дополнительной судебно-медицинской экспертизы N противоречили показаниям не только специалистов и свидетелей защиты, но и показаниям свидетелей обвинения, иным материалам уголовного дела и данные противоречия не были устранены путем допросов экспертов в судебном заседании суда первой инстанции, для устранения сомнений в обоснованности выводов экспертов, судом первой инстанции, при отсутствии возражений стороны обвинения, была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУЗ Ставропольского края "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ Ставропольского края "Бюро судебно-медицинской экспертизы" следует: ФИО96- ФИО12 на 7-м месяце беременности заболела гриппом A(H1N1). Данное заболевание осложнилось вирусно-бактериальной пневмонией с тяжелым сепсисом с присоединением ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром взрослых) и полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти.

При поступлении в ГБУЗ РК РКБ им. Н.А. Семашко СП "Перинатальный центр" г.Симферополя 10 марта 2015 года в 21 час. 00 мин. беременная ФИО97- ФИО12 находилась в крайне тяжелом состоянии, обусловленном основным заболеванием. В связи с тяжелой дыхательной недостаточностью (насыщение крови кислородом составляло 66-70%), больная госпитализирована в реанимационное отделение и взята на ИВЛ. Несмотря на правильно и в достаточном объеме проводимое лечение, в связи с высокой вирулентностью высеянного впоследствии штамма гриппа A (H1N1), развившимся вторичным иммунодефицитом, связанным с беременностью, положительный эффект достигнут не был и у ФИО98- ФИО12 к 12 марта 2015 года развилось септическое состояние: синдром системного воспалительного ответа с последующим тяжелым сепсисом с полиорганной недостаточностью.

15 марта 2015 года в 10 час. 30 мин. при нахождении ФИО99- ФИО12 на ИВЛ отмечено, что по кардиомонитору зафиксировано отсутствие сердцебиений плода. Установлена антенатальная гибель плода при сроке беременности 29,4 недель и с 12 часов - подтекание околоплодных вод, окрашенных меконием. Операция кесарево сечение в сложившейся ситуации (антенатальная гибель плода) показана не была. 15 марта 2015 года в 19 час. 00

мин. произошли роды мертвым недоношенным плодом массой 1104 г, ростом 38 см. Данные вскрытия трупа новорожденного мертворожденного ребенка Карпухиной- ФИО12 и гистологического исследования, выявившие трупный аутолиз, мацерацию кожных покровов, свидетельствуют о том, что антенатальная гибель плода наступила не менее чем за сутки до родов. При исследовании плаценты обнаружены очаги воспаления - виллузит, интервиллузит, сегментарный тромбоз пупочной артерии, которые являются следствием тяжелого течения септической пневмонии у матери.

Причиной антенатальной гибели плода ФИО100- ФИО12 явилась тяжелая внутриутробная гипоксия плода вследствие септического состояния матери и наличия тяжелой легочной недостаточности с развитием острой фетоплацентарной недостаточности. Действия акушеров-гинекологов ГБУЗ РК РКБ им.Н.А. Семашко СП "Перинатальный центр" г.Симферополя по родовспоможению ФИО101- ФИО12 к смерти матери и плода не привели. Связь между антенатальной гибелью плода, гриппом, пневмонией и сепсисом - прямая.

Дальнейшее течение сепсиса, обусловленного двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией, у ФИО102- ФИО12 осложнилось парезом

кишечника (вздутие живота с 15 марта 2015 года, вялая перистальтика) и 16 марта 2015 года, установлен диагноз: "Парез кишечника? Кишечная непроходимость?".

На 3-й день после родов 18 марта 2015 года у родильницы диагностирован

левосторонний экссудативный плеврит вследствие развития полиорганной

недостаточности, как осложнение сепсиса. Наличие значительного объема экссудата в левой плевральной полости (по данным УЗИ объемом до 700 мл) являлось показанием для выполнения лечебно-диагностической плевральной пункции.

В этот же день, 18 марта 2015 года ФИО103- ФИО12 была

консультирована торакальным хирургом Максютой В.Б.

Торакальным хирургом сделана запись о показаниях, условиях и месте производства плевральной пункции - в 5-6 межреберье слева на границе средней и задней подмышечной линии иглой для плевральной пункции, в положении лежа, что соответствует стандарту проведения плевральной пункции, литературным данным и хирургической практике.

Сведений о том, что было выполнено неоднократное вхождение в плевральную полость или о каких-либо технических трудностях при проведении плевральной пункции в медицинской карте нет, при исследовании трупа ФИО104- ФИО12 - не выявлено. Получен серозный, без примеси крови, экссудат в объеме 200 мл.

Вышеизложенное позволило членам комиссии утверждать, что пункция левой плевральной полости была выполнена согласно стандартам, в штатном режиме. Типичное направление пункционной иглы - перпендикулярно продольной оси грудной клетки, не ниже 7 ребра по задней подмышечной-средне-подмышечной линии, по верхнему краю соответствующего ребра. Осложнений во время проведения данной манипуляции не было, о чем свидетельствует отсутствие свежей крови, гемопневматоракса, характерных для повреждения легкого.

18 марта 2015 года в 20 час. 00 мин. консилиумом у ФИО105- ФИО12 на основании клинических данных (нестабильная гемодинамика со склонностью к гипотензии, сохраняющийся парез кишечника, умеренное количество свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ от 18 марта 2015 года; в лабораторных анализах крови - падение гемоглобина с 87 г/л до 53-54 г/л и эритроцитов 1,76х1012/л) обоснованно заподозрено внутрибрюшное кровотечение; констатирована анемия тяжелой степени. Больной назначены гемостатическая терапия (эритроцитарная масса, СЗП); УЗИ плевральных синусов, брюшной полости, консультация хирурга.

При УЗИ от 19 марта 2015 года в 00 час. 45 мин. при обзорном сканировании брюшной полости во всех отделах определялось значительное количество свободной жидкости, перистальтика кишечника не регистрировалась. В плевральных синусах - следы жидкости. Сонографически целость селезенки, печени не нарушена.

Больной по показаниям, хирургом 19 марта 2015 года в 01 час. 00 мин. выполнен лапароцентез для установления характера острой хирургической патологии в брюшной полости, во время которого получено 1 л крови ("... темная опалесцирующая, "старая" кровь... "), что явилось прямым показанием для лапаротомии (чревосечение) с целью уточнения источника кровотечения и его устранения.

В ходе лапаротомии, выполненной 19 марта 2015 года в 01 час. 00 мин. - 02 час. 40 мин, из брюшной полости получено еще 1500 мл крови со сгустками.

При ревизии органов брюшной полости обнаружен продольный разрыв селезенки с выделением крови по передне-боковому краю 2,0 см длиной с расхождением краев до 0,4 см и разрыв капсулы левой доли печени по нижней поверхности до 1,5 см длиной с подтеканием крови.

Членами комиссии изучена представленная пункционная игла диаметром 2

мм и длиной 10 см, которая снабжена цельнометаллическим ограничителем в

виде "бабочки".

Сопоставляя локализацию, размеры и характер повреждений селезенки и печени с конструктивными характеристиками пункционной иглы, анатомическим и топографическим расположением поврежденных органов брюшной полости и места пункции левой плевральной полости от 18 марта 2015 года, члены комиссии исключают возможность повреждения левой доли печени по нижней поверхности и селезенки при плевральной пункции слева в 5-6 межреберье по задней подмышечной-средней подмышечной линии.

Члены комиссии, с большей долей вероятности полагают, что причиной внутрибрюшных разрывов печени и селезенки явился сепсис у беременной ФИО106- ФИО12 на стадии полиорганной недостаточности.

При сепсисе, аналогично как и при преэклампсии, а также некоторых других критических состояниях, у больных происходит нарушение микроциркуляции с образованием тромбозов; нарушение венозного оттока, что способствует самопроизвольному (спонтанному) разрыву внутренних органов. На первом месте в этом плане стоит селезенка, на втором - печень, как органы кроветворения. Структура тканей указанных органов при данных состояниях резко меняется - становится рыхлой, дряблой, а нарушение венозного оттока ведет к полнокровию, венозному набуханию и самопроизвольному разрыву, что и имело место в данном случае и тем более в процессе родов на фоне потуг, схваток.

Повреждения на печени и селезенке от пункционной иглы были бы точечными и соответствовали бы диаметру иглы. Длина пункционной иглы 10 см не позволяет достигнуть нижнего края левой доли печени.

Патологоанатомом при исследовании трупа ФИО107- ФИО12 не отмечено наличия следов заживления от повреждения левого купола диафрагмы и желудка, который прикрывает левую долю печени и является первой преградой к печени.

Состояние крови в брюшной полости ("темная, опалесцирующая" при лапароцентезе; со свертками при лапаротомии); объем эвакуированной крови - 2,5 литра; характер повреждений паренхиматозных органов (печень, селезенка); динамика изменения лабораторных показателей крови и в частности, гемоглобина и эритроцитов, позволяет комиссии прийти к выводу, что разрывы патологически измененных селезенки и печени произошли у ФИО108- ФИО12 до начала выполнения торакальным хирургом Максютой В.Б. левосторонней плевральной пункции 18 марта 2015 года, возможно, наступили в родах или после родов - в период с 15 марта 2015 года до 17 марта 2015 года.

Принимая во внимание вышеизложенное, члены комиссии исключают

торакоабдоминальное повреждение при проведении левосторонней плевральной пункции от 18 марта 2015 года, а квалификация и опыт торакального хирурга Максюты В.Б, выполнявшего данную манипуляцию, соответствует высокому уровню знаний и навыков по профилю торакальная хирургия.

Спонтанный разрыв селезенки и печени судебно-медицинской квалификации по степени тяжести не подлежит, так как является следствием патологических процессов, а не действий врача.

Внутрибрюшное кровотечение из мест разрывов селезенки и печени, скорость и объем которого значительно увеличены за счет ДВС-синдрома вследствие септического состояния, усугубило и утяжелило состояние больной, и способствовало летальному исходу.

Таким образом, действия врачей на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО109- ФИО12, в том числе и торакальным хирургом Максюта В.Б, не привели к смерти. Нарушений действующих инструкций на всех этапах не было.

В генезе смерти превалирует тяжесть течения вирусного заболевания, вызванного особо вирулентным штаммом гриппа A(H1N1), быстрым присоединением бактериальной инфекции (двусторонняя вирусно-бактериальная сливноочаговая бронхопневмония) и смертельно опасных осложнений: сепсис, полиорганная недостаточность и ДВС-синдром, протекавшие на фоне вторичного иммунодефицита с нарушением реологических свойств крови и тканей органов (т.5 л.д.135-208).

Суд первой инстанции оценив заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N в совокупности с иными доказательствами по делу, в том числе с показаниями подсудимого, свидетелей и специалистов данных в судебном заседании, пришел к правильному выводу о том, что данное экспертное заключение, в том числе относительно отсутствия нарушений действующих инструкций на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО110- ФИО12, проведено в соответствии с требованиями закона квалифицированными и компетентными специалистами со значительным стажем работы, на основании медицинской документации, выводы экспертов обоснованы медицинскими данными и результатами проведенных исследований, не имеют противоречий и содержат ответы на поставленные вопросы. Каких-либо оснований сомневаться в правильности и обоснованности приведенных в заключении выводов повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N судом первой инстанции не установлено.

Вопреки доводам апелляционного представления, оснований не доверять данному экспертному заключению, сомневаться в объективности его выводов, у судебной коллегии не имеется. Экспертиза проведена квалифицированными экспертами, преимущественно имеющими высшую квалификационную категорию и большой практический опыт, в пределах своей компетенции, заключение экспертов соответствует требованиям ст.ст. 80, 204 УПК РФ.

Судом первой инстанции, с приведением соответствующих мотивов, отвергнуты представленные стороной обвинения заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N и дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N. Помимо полного несоответствия данных заключений иным материалам уголовного дела, в ходе допроса экспертов в судебном заседании суда первой инстанции подтвердились существенные нарушения норм Федерального закона РФ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" при производстве данных экспертиз.

Так, в силу ст.18 Федерального закона РФ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме.

Вместе с тем, как установлено из показаний экспертов, при производстве экспертиз вопросы о возникновении у ФИО111 ФИО12 повреждений печени и селезенки иными способами, экспертами не обсуждались. Возможность спонтанного кровотечения внутренних органов ФИО113- ФИО12 в результате сепсиса экспертами не исследовалась. Оценку правильности проведения плевральной пункции мог дать только торакальный хирург ФИО16, который в судебном заседании суда первой инстанции в категоричной форме отказался от выводов экспертиз и заявил, что плевральная пункция ФИО112 А.А, Максютой В.Б. была проведена правильно, техника пунктирования не нарушалась.

В соответствии со ст.18 Федерального закона РФ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" в производстве судебной экспертизы в отношении живого лица не может участвовать врач, который до ее назначения оказывал указанному лицу медицинскую помощь. Указанное ограничение действует также при производстве судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы, осуществляемой без непосредственного обследования лица.

Как комиссионная судебно-медицинская экспертиза N, так и дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза N проводились по материалам уголовного дела, то есть без непосредственного обследования лица. Вместе с тем, при их производстве принимали участие врачи, которые до ее назначения оказывали ФИО114- ФИО12 медицинскую помощь, в частности, акушер-гинеколог ФИО14, анестезиолог-реаниматолог ФИО15 и непосредственно сам торакальный хирург ФИО16, о чем свидетельствуют не только показания данных лиц в судебном заседании суда первой инстанции, но и соответствующие записи в приобщенной к материалам дела в качестве вещественного доказательства медицинской карте ФИО115- ФИО12

По мнению судебной коллегии, материалы уголовного дела в судебном заседании суда первой инстанции исследованы с достаточной полнотой и в дополнительной проверке не нуждаются. Все доказательства, представленные стороной обвинения, были исследованы в судебном заседании, ни одно из них не осталось без оценки, данной в соответствии с требованиями закона.

Все представленные доказательства суд проверил и оценил в соответствии с требованиями ст.ст. 87, 88 УПК РФ, сопоставил между собой и дал оценку с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а в совокупности - достаточности для разрешения дела и постановления приговора.

Нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, как в ходе предварительного следствия, так и в судебном заседании не допущено. Судебное следствие проведено в соответствии с требованиями ст.ст.273-291 УПК РФ, с предоставлением возможности сторонам в равной степени реализовать свои процессуальные права.

В связи с чем, доводы апелляционного представления о нарушении судом первой инстанции права стороны обвинения на предоставление доказательств отказом в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о назначении экспертизы в Ростовской области, судебная коллегия отклоняет как необоснованные. Равно как и ставить под сомнение показания допрошенных в суде первой инстанции специалистов, судебная коллегия вопреки апелляционному представлению, также не находит, поскольку им судом была дана оценка в совокупности всех доказательств по делу.

Правильность оценки собранных по делу доказательств, данной судом первой инстанции в приговоре, у суда апелляционной инстанции сомнений не вызывает, а поэтому доводы апелляционного представления о том, что выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, установленным в ходе судебного следствия, судебная коллегия считает несостоятельными.

На основании этой оценки судом первой инстанции сделан обоснованный вывод о необходимости оправдания Максюты В.Б. по предъявленному ему обвинению.

Судебная коллегия не может согласиться с доводами апелляционного представления о незаконности оправдательного приговора в отношении Максюты В.Б. и достаточности доказательств виновности последнего в преступлении, предусмотренного п. "в" ч.2 ст.238 УК РФ.

Оценив в совокупности представленные доказательства и каждое из них с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что обвинение, предъявленное Максюте В.Б. в совершении преступления, предусмотренного п."в" ч.2 ст.238 УК РФ, не нашло своего подтверждения в ходе судебного разбирательства, как и само событие преступления. Поскольку, стороной обвинения не доказано, что Максюта В.Б. не надлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, действуя умышленно, в нарушение технических условий проведения лечебной процедуры - пункции плевральной полости, произвел ФИО116- ФИО12 пункцию левой плевральной полости, в процессе выполнения которой допустил торакоабдоминальное ранение с повреждением селезенки и печени. В связи с чем, Максюта В.Б. был оправдан на основании п.1 ч.2 ст.302 УПК РФ, п.п.1 ч.1 ст.24 УПК РФ в связи с не установлением события преступления.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об оправдании Максюта В.Б. в совершении преступления, предусмотренного п."в" ч.2 ст.238 УК РФ в связи с не установлением события преступления.

Оснований, влекущих отмену или изменение судебного решения в апелляционном порядке, судебной коллегией не установлено.

Нарушений уголовно-процессуального закона, свидетельствующих о лишении или ограничении гарантированных УПК РФ прав участников судопроизводства, несоблюдении процедуры судопроизводства или иных обстоятельств, которые повлияли либо могли повлиять на постановление законного и справедливого приговора, судом апелляционной инстанции при рассмотрении дела также не выявлено.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции полагает, что приговор суда является законным и обоснованным, и оснований для отмены оправдательного приговора и направления дела на новое судебное разбирательство по доводам, изложенным в апелляционном представлении государственного обвинителя, не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.389.13, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, судебная коллегия,

определила:

Приговор Железнодорожного районного суда г.Симферополя Республики Крым от 15 декабря 2017 года в отношении Максюты Валерия Борисовича - оставить без изменения, апелляционное представление государственного обвинителя Рахмановой Ю.А. - без удовлетворения.

Апелляционное определение может быть обжаловано в кассационном порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ в президиум Верховного суда Республики Крым.

Председательствующий

Судьи