Приложение N 3. Направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 3

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

 (наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

               (адрес)

                                                /-----------------------\

Код учреждения Здравоохранения по ОКПО, по ОГРН | | | | | | | | | | | | |

                                                \-----------------------/

                            Направление

 на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц,

   страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими

  (орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности

                 жизни граждан или их инвалидности.

1. Фамилия, имя, отчество больного: _____________________________________

                                       (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                    /---\      /---\     /-------\

3. Дата рождения:   | | |      | | |     | | | | |          /-\   /-\

              число \---/месяц \---/ год \-------/ 4. Пол М \-/ Ж \-/

5. Адрес места жительства (проживания): _________________________________

6. Код территории адреса места   жительства больного   по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований

                     /-----------------------\

                     | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------------------/

7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1; I группа - 2, II группа

- 3: III группа - 4; нет - 5 (в случае установления)

8. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                      серия | | | | | номер | | | | | | |

                                            \-------/       \-----------/

     Кем, когда выдан: __________________________________________________

9. Серия и номер ОМС:

                     /-------------------------------\

                     | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-------------------------------/

10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

_________________________________________________________________________

11. Страховой   номер   индивидуального   лицевого    счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии)

                     /---------------------------\

                     | | | | | | | | | | | | | | |

                     \---------------------------/

12. Диагноз заболевания (состояние): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                            /---------\

13. Код заболевания по МКБ: | | | | | |

                            \---------/

14. Наименование медицинской  организации, в которой   гражданину впервые

установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень: _________________

_________________________________________________________________________

15. Сведения   о включении   в Федеральный   регистр  лиц,  имеющих право

на  получение   государственной   социальной    помощи   в   соответствии

с Федеральным   законом   "О государственной  социальной помощи" (да/нет,

отметить нужное):

                                                            /-\     /-\

                                                         ДА | | НЕТ | |

                                                            \-/     \-/

16. Сведения   о выписке   лекарственных   препаратов   для  медицинского

применения для лечения заболевания, включенного в Перечень: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________