Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 30 ноября 2012 г. N 1235-о "О формировании регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение N 3. Направление на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение N 3
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
__________________________________________
(адрес)
/-----------------------\
Код учреждения Здравоохранения по ОКПО, по ОГРН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
Направление
на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц,
страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими
(орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности.
1. Фамилия, имя, отчество больного: _____________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________
/---\ /---\ /-------\
3. Дата рождения: | | | | | | | | | | | /-\ /-\
число \---/месяц \---/ год \-------/ 4. Пол М \-/ Ж \-/
5. Адрес места жительства (проживания): _________________________________
6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований
/-----------------------\
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1; I группа - 2, II группа
- 3: III группа - 4; нет - 5 (в случае установления)
8. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
серия | | | | | номер | | | | | | |
\-------/ \-----------/
Кем, когда выдан: __________________________________________________
9. Серия и номер ОМС:
/-------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------/
10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:
_________________________________________________________________________
11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (при наличии)
/---------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------/
12. Диагноз заболевания (состояние): ____________________________________
_________________________________________________________________________
/---------\
13. Код заболевания по МКБ: | | | | | |
\---------/
14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые
установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень: _________________
_________________________________________________________________________
15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право
на получение государственной социальной помощи в соответствии
с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" (да/нет,
отметить нужное):
/-\ /-\
ДА | | НЕТ | |
\-/ \-/
16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского
применения для лечения заболевания, включенного в Перечень: _____________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________