Приложение N 5. Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 5

Министерство здравоохранения и социального

     развития Российской Федерации

__________________________________________

 (наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

               (адрес)

                                                /-----------------------\

Код учреждения Здравоохранения по ОКПО, по ОГРН | | | | | | | | | | | | |

                                                \-----------------------/

                               Извещение

  об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра

 лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими

  (орфанными заболеваниями), приводящими к сокращению продолжительности

              жизни граждан или их инвалидности.

1. Фамилия, имя, отчество больного: _____________________________________

                                       (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________

                    /---\      /---\     /-------\

3. Дата рождения:   | | |      | | |     | | | | |          /-\   /-\

              число \---/месяц \---/ год \-------/ 4. Пол М \-/ Ж \-/

5. Код территории адреса места   жительства больного   по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований

                     /-----------------------\

                     | | | | | | | | | | | | |

                     \-----------------------/

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1; I группа - 2, II группа

- 3: III группа - 4; нет - 5 (в случае установления)

7. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                            /-------\       /-----------\

                                      серия | | | | | номер | | | | | | |

                                            \-------/       \-----------/

     Кем, когда выдан: __________________________________________________

8. Серия и номер ОМС:

                     /-------------------------------\

                     | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \-------------------------------/

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС:

Росстрах_________________________________________________________________

10. Страховой   номер   индивидуального   лицевого    счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (при наличии)

                     /---------------------------\

                     | | | | | | | | | | | | | | |

                     \---------------------------/

11. Диагноз заболевания (состояние): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                            /---------\

12. Код заболевания по МКБ: | | | | | |

                            \---------/

13. Обоснование для исключения (указать причину) ________________________

_________________________________________________________________________

     Врач, выдавший направление: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)    (подпись)

                /-----------\

     Код врача: | | | | | | |

                \-----------/   телефон: ________________________________

     Руководитель медицинской ___________________________________________

     организации:               (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

                    /---\       /---\     /-------\

     Дата: число    | | | месяц | | | год | | | | |

                    \---/       \---/     \-------/

М.П.