Приложение N 9. Алгоритм оказания специализированной кардиологической помощи больным с ОКС без подъема ST в стационаре

Приложение N 9
к приказу ДЗПК от 7 марта 2013 г. N 205-о

Алгоритм
оказания специализированной кардиологической помощи больным с ОКС без подъема ST в стационаре

Пациенты при поступлении в стационар должны быть госпитализированы в ПИТ или кардиологическое отделение согласно критериев риска нестабильной стенокардии (приложение N 1).

1. Пациенту с высокой степени риска назначается консервативная терапия, при отсутствии повторения болевого синдрома, нарушений ритма, стабильной гемодинамики, ишемической депрессии ST больной переводится в кардиологическое отделение для дальнейшей терапии через 12-24 часа, где на 5-9 день должны быть проведены нагрузочные пробы и решен вопрос о дальнейшей тактике ведения.

2. При объективизации по данным нагрузочных проб у пациента зон ишемии миокарда при низких и умеренных нагрузках, при выписке рекомендуется проведение селективной коронароангиографии (далее-КАГ), для чего пациента необходимо направить в ГБУЗ ПККБ N 1 в кардиохирургическое отделение или кардиологическое отделение, телефоны 8(423) 2400-650 или 8(42) 243-7594.

Основная консервативная терапия

I. Антиаггрегантная терапия

1. Аспирин - всем больным без противопоказаний

в дозе 150-300 мг - далее 75-100 мг в сутки

2. Ингибитор рецептора тромбоцитов в добавление к аспирину как можно быстрее и на протяжении 12 месяцев, если нет противопоказаний (чрезмерный риск кровотечения)

клопидогрель нагрузочная доза 300 мг, затем 75 мг или тикагрелор 180 мг сразу, затем 90 мг 2 раза

II. Антикоагулянтная терапия должна быть назначена всем больным с ОКС. Выбор антикоагулянта осуществляется на основании риска ишемии и кровотечений, а также профиля эффективности и безопасности конкретного препарата:

Iа - "Фондапаринукс" - 2,5 мг в\в, затем п\к 1 раз в день 6-8-дней;

lb - или "Эноксапарин натрия" 30 мг в\в, затем "Эноксапарин натрия" (в дозе 1 мг/кг два раза в сутки) следует использовать п\к 6-8 дней

II. При отсутствии возможности применения фондапаринукса или эноксапарина, то назначаются НФГ НФ гепарин или другие рекомендованные НМ гепарины.

НФ предлагается выбрать при клиренсе креатинина <20-30 мл/мин. Первое введение в/в болюсно 60-70 ЕД/кг (макс. 5000 ЕД). Начало постоянной в/в инфузии 12-15 ЕД/кг/ч (макс. 1000 ЕД/ч),определение АЧТВ через 6 ч после начала введения, изменение дозы в зависимости от достигнутого АЧТВ, измерение АЧТВ через 6 ч после каждого изменения дозы, измерение АЧТВ 1 раз в 24 ч, когда при 2-х последовательных определениях оно находится в терапевтическом диапазоне: в 1,5-2,5 раза выше верхней границы нормы для данной лаборатории.

III. Всем больным необходимо назначить антиишемическую терапию

- В-блокаторы (метопролол сукцинат или тартрат, бисопролол);

- ингибиторы АПФ (лизиноприл, каптоприл, зофенаприл);

- нитраты - по показаниям;

другое - по показаниям (мочегонные, амиодарон, лидокаин, соли калия и магния, кардиотоники);

- статины всем больным (предпочтительнее аторвастатин).