Приложение 3. Протокол

Приложение 3
к настоящему Порядку

                       Протокол N ___

     Заседания Комиссии департамента здравоохранения Приморского  края по

     отбору пациентов для направления на ЭКО за счет средств ОМС

     Комиссия рассмотрела медицинские документы:     Дата _______________

Ф.И.О. (дата рождения)
Место жительства
Паспорт (серия, N, кем, когда выдан)
Контактный телефон
СНИЛС (при наличии)
Страховой полис (серия, N, страховая компания)	серия		номер
Диагноз (основной)
Приняла решение (нужное подчеркнуть)	направить на ЭКО за счет средств ОМС, направить па дообследование, отказать, направить на ЭКО в рамках ВМП
Код по МКБ 10
Шифр пациентки
Направившее ЛПУ
ЛПУ по проведению ЭКО за счет средств ОМС

Состав комиссии:   Председатель:   Курченко Т.Л., заместитель   директора

департамента здравоохранения Приморского края

     Члены комиссии:

     Ибрагимова  Е.М.  -  начальник отдела организации медицинской помощи

     женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края

     Несвячёная  Л.А.  -  главный  специалист-эксперт  отдела организации

     медицинской помощи женщинам  и  детям  департамента  здравоохранения

     Приморского края, главный акушер-гинеколог

     Титов    Д.В.    -    начальник   отдела  мониторинга  и  реализации

     государственного  задания  по    оказанию    высокотехнологичной   и

     специализированной  медицинской помощи, санаторно-курортного лечения

     департамента здравоохранения Приморского края

     Платонова  С.В. - главный специалист отдела мониторинга и реализации

     государственного    задания    по    оказанию  высокотехнологичной и

     специализированной медицинской  помощи, санаторно-курортного лечения

     департамента здравоохранения Приморского края