Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к настоящему Порядку

                           Согласие

              на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю    согласие    департаменту  здравоохранения    Приморского  края  на

обработку  и  использование  моих персональных данных с целью организации

оказания  первичной  специализированной  медико-санитарной помощи (ЭКО) и

подтверждаю,  что  давая такое согласие, я действую своей волей и в своих

интересах. Согласие распространяется на следующую информацию:

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Данные документа, удостоверяющего

     личность ___________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес регистрации по месту жительства

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес)

     4. Адрес фактического проживания

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     5. Данные страховой  медицинской  организации,  серия и номер полиса

     обязательного       медицинского        страхования        гражданки

     ____________________________________________________________________

     6. Данные   страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

     (при наличии) ______________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(подчеркнуть)

На передачу   лично   мне сведений   о дате  госпитализации и иных данных

по телефонам, указанным в заявлении согласна  (нужное подчеркнуть).  Срок

действия Заявления - один год с даты подписания. Подпись пациента ______/

_______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы

гражданина (гражданки) __________________________________________________

зарегистрированы

(N) _________________________________________________

Принял ___________________               ________________________________

    (дата приема заявления)                   (подпись специалиста)

----------------------------(линия отреза)-------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы

гражданки _______________________________________________________________

N Направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС __________

Принял __________________________     ___________________________________

        (дата приема заявления)              (подпись специалиста)