Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 3 апреля 2013 г. N 313-о "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 1. Порядок направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
- Приложение 1. Обращение
Приложение 1. Обращение
Приложение 1
к настоящему Порядку
ОБРАЩЕНИЕ
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Дата рождения (число, месяц, год)
1. Пол _____________________________________________________________
2. проживающий по адресу (адрес фактического проживания)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
3. Данные документа, удостоверяющего личность и гражданство
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый адрес)
5. Электронный адрес (при наличии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Данные страховой медицинской организации, серия и номер полиса
страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента
____________________________________________________________________
7. Данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) ______________________________________________________
Прошу рассмотреть ни Комиссии ДЗПК вопрос о возможности проведения
процедуры ЭКО при изолированном трубно-перитонеальном факторе
Дата Подпись пациента _____________/___________________/
К обращению прилагаются:
- копия паспорта гражданина РФ (1 и 4 стр.)
- копия полиса обязательного медицинского страхования
- копия свидетельства обязательного пенсионного страхования