Приложение N 1. Опросный лист волеизъявления жителей городского округа Спасск-Дальний

Приложение N 1
к Положению о порядке проведения опроса
граждан в городском округе Спасск-Дальний

                         ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

    волеизъявления жителей городского округа Спасск-Дальний

_________________________________________________________________________

    точная формулировка вопроса, предлагаемого при проведении опроса

Место проведения опроса _________________________________________________

                      (микрорайон, улица, комплекс, строение, дом и т.д.)

Дата проведения опроса: _________________________________________________

Лицо, проводящее опрос __________________________________________________

                            (Ф.И.О., данные паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

                      его документа, место жительства)

               Разъяснение порядка заполнения опросного листа

     Поставьте   справа от Вашей   фамилии любой знак в квадрате, который

соответствует Вашему варианту ответа:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Варианты ответа				Подпись	Дата внесения подписи
				за	против	затрудняюсь	другое
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_________________________________________________________________________

      (подпись и расшифровка подписи лица, проводившего опрос)

Подпись лица, проводившего опрос, удостоверяю: __________________________

                                      (Ф.И.О., подпись секретаря Комиссии

_________________________________________________________________________

                        по проведению опроса, дата)