Приложение N 1. Заключительный акт

Приложение N 1
к приказу ДЗ ПК
от 10 декабря 2013 г. N 1119-о

                       Наименование мед. организации

         которая провела данный периодический медицинский осмотр         

                               адрес, Код ОГРН

                             ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

                              от "___" 20___г.

     По  результатам  проведенного  периодического  медицинского  осмотра

(обследования) работников _______________________________________________

                           (наименование организации (предприятия), цеха)

за 20___г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя врачебной (медицинской) комиссии

_________________________________________________________________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

Представителя

Работодателя ____________________________________________________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

Представителя

трудового коллектива ____________________________________________________

                                                      (Ф.И.О., должность)

1. Общая   численность    работников   организации   (предприятия),  цеха

(информация предоставляется работодателем):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

2. Численность работников организации (предприятия),  занятых на  тяжелых

работах и на работах с вредными и (или) опасными  условиями  труда  (т.е.

работающие   с   факторами    по     приложению N 1   к   приказу  N 302н

от 12.04.2011) (информация предоставляется работодателем):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

3. Численность работников организации (предприятия), занятых  на  работах,

при выполнении которых обязательно  проведение  периодических  медицинских

осмотров     (т.е.    работающие    по   приложению    N 2    к    приказу

N 302н от 12.04.2011) (информация  предоставляется  работодателем):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

4. Численность   работников    организации    (предприятия),   подлежащих

периодическому   медицинскому    осмотру  в  настоящем  году  (информация

предоставляется работодателем):

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

5. Число  работников  организации  (предприятия), прошедших периодический

медицинский осмотр:

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

6. % охвата периодическим медицинским осмотром:

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

7. Список лиц, прошедших периодический медицинский осмотр:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Медицинские противопоказания /выявлены/ /не выявлены/ /заключение не дано/

8. Число   работников   организации    (предприятия),    не   завершивших

периодический медицинский осмотр

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

9. Список   работников   организации   (предприятия),    не   завершивших

периодический медицинский осмотр:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Возраст	Подразделение предприятия

10. Число    работников   организации    (предприятия),   не    прошедших

периодический      медицинский    осмотр    (согл.    приказа      МЗСРРФ

от 12.04.2011 г. N 302н, приложение N 3, пункт 37)

      всего                                               /-------------\

      в том числе женщин                                  |-------------|

      Работники в возрасте до 18 лет                      |-------------|

      Работники, которым установлена стойкая утрата       |-------------|

      трудоспособности                                    \-------------/

11. Заключение по результатам данного периодического медицинского осмотра

(обследования)

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования)	Всего
Численность лиц, не имеющих медицинские противопоказания к работе.
Численность лиц имеющих временные медицинские противопоказания к работе.
Численность лиц имеющих постоянные медицинские противопоказания к работе.
Число лиц нуждающихся в проведении дополнительного обследования (заключение не дано)
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии (п. 12 + п. 13)
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении.
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

12. Список лиц с установленным предварительным диагнозом профессионального заболевания:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия (должность)	Производственные факторы и работы (перечислить согласно направлению)	Шифр диагноза по МКБ-X	N и дата оформления формы 388-1/y-02

13. Список лиц,  направленных  в  центр профпатологии для проведения экспертизы профпригодности и на углубленное

обследование.

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения	Подразделение предприятия	Профессия (долж- ность)	Производственные факторы и работы (перечислить согласно направлению)	Шифр диагноза по МКБ-Х

14. Выявлено впервые хронических соматических заболеваний:

N	Класс заболевания по МКБ-10	Количество работников (всего)

15. Результаты  выполнения рекомендаций предыдущего заключительного  акта

от "___"___20__г. по результатам проведенного периодического медицинского

осмотра   (обследования)    работников     (информация    предоставляется

работодателем).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Рекомендации  работодателю  по  реализации  комплекса оздоровительных

мероприятий, включая профилактические и другие мероприятия т.п.:

Председатель

врачебной комиссии: ______________________________________   М.П.

                      (Ф.И.О., должность)       (подпись)

С заключительным актом ознакомлен:

Руководитель организации (предприятия) _________________   ______________

                                               (Ф.И.О.)    (подпись)

М.П.                                   "____"_____20____г.