Приложение 9. Наградной лист

Приложение 9
к Закону Приморского края
от 04.06.2014 N 436-КЗ

Форма

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________________

(наименование награды Приморского края)

                                        _________________________________

________________________________________

________________________________________

1. Фамилия   ____________________________________________________________

имя          ____________________________________________________________

отчество     ____________________________________________________________

2. Место работы (службы) ________________________________________________

(наименование организации, общественного объединения, территориального

_________________________________________________________________________

органа,  органа  государственной власти, органа местного  самоуправления,

представительного органа

_________________________________________________________________________

(далее - организация) в соответствии с уставом, положением без сокращений

и аббревиатур)

3. Должность ____________________________________________________________

4. Численность работающих в организации _________________________________

5. Пол ________________________________ 6. Дата рождения ________________

                                                      (число, месяц, год)

7. Место рождения _______________________________________________________

             (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

8. Образование __________________________________________________________

                (специальность в соответствии с дипломом об образовании,

_________________________________________________________________________

наименование учебного заведения, год окончания)

9. Имеющиеся государственные, ведомственные награды, награды  Приморского

края и даты награждений _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Имеющиеся поощрения органов  государственной власти  Приморского края

и даты поощрений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Общий стаж работы _______________

13. Стаж работы в должности _______________

14. Трудовая  деятельность (включая учебу в  высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации (в соответствии с записями в дипломах об образовании, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

15.                        Характеристика

                        представляемого лица

         (без повторения сведений пунктов 1-14 наградного листа)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Кандидатура _________________________________________________________

                               (фамилия, инициалы награждаемого)

рекомендована общим собранием

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол от "______" _____________ 20____г.     N __________

_______________________________        __________________________________

(Руководитель организации)                     (фамилия, инициалы)

                                 М.П.

"______" _____________ 20____г.        __________________________________

                                                     (подпись)