Приложение N 13. Заявление о назначении члена избирательной комиссии

Приложение N 13
к Перечню документов, представляемых
кандидатами и избирательными объединениями в
окружную избирательную комиссию при
проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по
одномандатному избирательному округу N 5,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     В _________________________________________

     (наименование избирательной комиссии)

     от кандидата в депутаты Законодательного Собрания Приморского края

     по одномандатному избирательному округу N 5

     ___________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                Заявление

     В   соответствии  с  частью  18  статьи  31  Избирательного  кодекса

Приморского края я, _____________________________________________________

_____________________________,

     (фамилия, имя, отчество кандидата)

     выдвинутый    кандидатом    в   депутаты  Законодательного  Собрания

Приморского  края  по  одномандатному избирательному округу N 5, назначаю

членом __________________________________________________________________

                    (наименование избирательной комиссии)

     с правом совещательного голоса _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

     год рождения _________,  основное  место  работы   или  службы,  род

занятий _________________________________________________________________

     (наименование   основного  места работы   или   службы,   занимаемая

должность _______________________________________________________________

____________________________, (в случае отсутствия основного места работы

или службы - род занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________.

     (наименование  субъекта  Российской Федерации, района, города, иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

                      _________________    __________________________

                         (подпись)           (фамилия, инициалы)

     "____" __________ 20__года