Приложение N 3. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания

Приложение N 3
к Перечню документов, представляемых
кандидатами и избирательными объединениями в
окружную избирательную комиссию при
проведении дополнительных выборов депутата
Законодательного Собрания Приморского края по
одномандатному избирательному округу N 5,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     В ____________________________________________

     (наименование избирательной комиссии)

     ______________________ от кандидата в депутаты

     Законодательного Собрания Приморского края

     по одномандатному избирательному округу N 5

     ______________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                              Заявление1

     Даю  согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного

Собрания  Приморского  края  по  одномандатному избирательному округу N 5

как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

     В  случае  избрания  депутатом Законодательного Собрания Приморского

края   обязуюсь  прекратить  деятельность,  не  совместимую  со  статусом

депутата  Законодательного  Собрания  Приморского  края,  и в пятидневный

срок  с  момента  извещения  меня  об избрании депутатом Законодательного

Собрания    Приморского    края  представить  в  избирательную  комиссию,

осуществляющую  регистрацию кандидата, копию приказа (иного документа) об

освобождении  меня  от  обязанностей, не совместимых со статусом депутата

Законодательного    Собрания  Приморского  края,  либо  копию  документа,

удостоверяющего  подачу в установленный срок заявления об освобождении от

указанных обязанностей. О себе сообщаю следующие сведения:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)

     дата рождения ____ _______ ___ года, место рождения _______________,

                  число  месяц

     адрес места жительства _____________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

     ___________________________________________________________________,

     иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)2

     ____________________________________________________________________

     (вид документа3, серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,

заменяющего  паспорт гражданина,  наименование или код органа,  выдавшего

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)4

     гражданство ________________________, ИНН _________________________,

                                                идентификационный номер

                                          налогоплательщика (при наличии)

     профессиональное образование ______________________________________,

                                (сведения о профессиональном образовании

                                  (при наличии) с указанием организации,

     ____________________________________________________________________

       осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

            реквизитов документа об образовании и о квалификации)

     ____________________________________________________________________

     (основное место  работы или службы, занимаемая должность,  в  случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

     ___________________________________________________________________,

     (сведения  об  осуществлении  полномочий  депутата  на  непостоянной

основе и наименование представительного органа)

     ___________________________________________________________________,

     (принадлежность   кандидата   к  политической   партии  либо   иному

общественному   объединению  и  статус  в  данной  политической   партии,

общественном объединении)5

     ___________________________________________________________________.

    (сведения о  судимости, если  судимость  снята или погашена, -  также

сведения о дате снятия или погашения судимости)6

подпись                              фамилия, инициалы кандидата

     Контактные телефоны ___________________   "____" __________ 20__года

Примечания.	1.	Заявление оформляется в рукописном или в машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата подписания заявления ставится собственноручно. В случае оформления заявления на двух и более листах, каждый лист заверяется подписью кандидата
	2.	Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с пунктом 4 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	3.	В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с пунктом 14 статьи 2 Избирательного кодекса Приморского края.
	4.	Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения.
	5.	Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.
	6.	Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации;