Приложение N 12. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 12
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края при проведении
досрочных выборов Губернатора Приморского края,
назначенных на 14 сентября 2014 года

                      Кандидату на должность Губернатора Приморского края

                    _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата в дательном падеже)

                                                                      или

                                              В избирательное объединение

                                _________________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

                                от ______________________________________

                            (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                  Заявление

                о согласии на назначение доверенным лицом

     В  соответствии  со  статьей  51  Избирательного кодекса Приморского

края я, _________________________________________________________________

________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

     даю согласие  на  назначение  меня  доверенным  лицом  кандидата  на

должность Губернатора Приморского края (избирательного объединения,

выдвинувшего кандидата на должность Губернатора Приморского края)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,   отчество  кандидата,  наименование избирательного

объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _______ _______ ____ года,

                   (число) (месяц)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

     (наименование   основного   места работы   или  службы,   занимаемая

должность _______________________________________________________________

________________________, (в случае отсутствия основного места работы или

службы - род занятий))

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

              населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     контактный телефон ________________________________________________.

     Подтверждаю    соблюдение    мною    ограничений,    предусмотренных

пунктом 2  статьи 43   Федерального   закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных  прав  и права на участие в референдуме граждан  Российской

Федерации" и частью 4 статьи 51 Избирательного кодекса Приморского края.

               _____________             __________________________

                  подпись                   (инициалы, фамилия)

     "____" ________ 20___года