Приложение N 6. Заявление о согласии на назначение уполномоченным представителем (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

Приложение N 6
к Перечню документов, представляемых кандидатами и
избирательными объединениями в Избирательную
комиссию Приморского края при проведении
досрочных выборов Губернатора Приморского края,
назначенных на 14 сентября 2014 года

     В избирательное объединение

     _____________________________________________

     (наименование избирательного объединения) или

     Кандидату на должность Губернатора Приморского края

     от __________________________________________

     (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                                Заявление

          о согласии на назначение уполномоченным представителем

          (уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

     В соответствии со статьей 36 Избирательного кодекса Приморского края

я,

     ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     даю   согласие  на  назначение  меня  уполномоченным  представителем

(уполномоченным представителем по финансовым вопросам)

     ____________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения или фамилия, имя,  отчество

кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения _______ _______ ____ года,

                   (число) (месяц)

     -------------------------------------------------------------------,

     (вид документа, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

                   паспорт гражданина, и дата его выдачи)

     адрес места жительства ____________________________________________,

     (наименование  субъекта Российской Федерации, района, города,  иного

населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

     основное место работы или службы, род занятий ______________________

                         (наименование основного места работы или службы,

занимаемая должность ____________________________________________________

     _______________________, (в случае отсутствия основного места работы

или службы - род занятий))

     контактный телефон ________________________________________________.

               _____________             __________________________

                  подпись                   (инициалы, фамилия)

     "____" ________ 20___года